ケンドラの法則

ケンドラ法は1999年11月に施行され、外来患者への強制入院、通院患者への援助治療とも呼ばれるニューヨーク州の法律である。^[1]この法律は、一定の基準を満たす患者に対し、定期的に精神科治療を受けるよう命じる命令を出す権限を裁判官に与えている。これに従わない場合は、最長72時間の入院となる可能性がある。ケンドラ法は、患者に薬を服用させることを義務付けているわけではない。

この提案は、もともと全米精神疾患連合^[2]、ニューヨーク州精神疾患連合、および州内の多くのNAMI支部のメンバーによってなされた。彼らは、深刻な精神疾患を持つ個人が「自分や他人に危険を及ぼす」ようになるまで、法律によって治療を受けられないことに懸念を抱いていた。彼らは、外来治療は入院治療よりも費用が安く、制限が少なく、より人道的な代替手段だと考えていた。

NAMIのメンバーは、ニューヨーク州議会議員エリザベス・コネリー、ニューヨーク市精神保健局長ルイス・マルコス、ハワード・テルソンと協力して、ベルビュー病院で3年間の試験的入院プログラムを開始することに成功しました。^[3]ベルビュー外来入院プログラムが終了したとき、エリオット・スピッツァー司法長官、治療支援センター、精神保健擁護者のDJジャッフェは、州全体の法律を可決するために連合を結成しました。^[4]それはベルビュー外来入院プログラムと同じ概念に基づいていました^[5]が、重要な違いがありました。^[6]

背景

1999年には、治療を受けていない精神疾患を持つ人々が暴力を振るう事件が相次いだ。ニューヨーク市地下鉄での暴行事件では、統合失調症と診断されたものの投薬を受けていない29歳のアンドリュー・ゴールドスタインが、 23丁目駅でケンドラ・ウェブデールをN線の電車の進路に突き落とした。 ^[7]ゴールドスタインは最近治療を受けようとしたが拒否されていた。^[8]ウェブデールの家族はパタキ知事、治療支援センター、ジャッフェが率いる連合に参加し、この法律の可決に重要な役割を果たした。^{[9]その後、同様の事件で、43歳のフリオ・ペレスが}51丁目でエドガー・リベラをアップタウンの 6番線電車の前に突き落とした。^[10]リベラは両足を失い、この法律の強力な支持者となった。パタキが導入したケンドラ法は、これらの事件への対応として制定された。^[11] 2005年、この法律は5年間延長された。^[12]

これらの事件の結果、強制外来入院は精神疾患患者を支援するプログラムから、公共の安全を高めるプログラムへと変化した。公共の安全を擁護する人々は、ベルビュー・パイロット・プログラムを州全体に広げようとした。以前は強制外来入院と呼ばれていたものは、法律の積極的な意図を暗示するために、婉曲的に「補助外来治療」と改名された。^[13]

基準

ケンドラ法は、精神疾患と診断された特定の人々に対し、地域社会で生活する条件として治療を受けるよう裁判所が命じることを認めている。この法律は、治療勧告に従わない傾向があり入院に至った人々や、患者または他者に重大な身体的危害のリスクをもたらす暴力行為を行った人々を対象としている。^[14]

ケンドラ法の適用を受けるには、ニューヨーク州精神保健法第9.60条に定められた以下の基準を満たしていなければなりません。^{[15]裁判所が}明確かつ説得力のある証拠によって以下のことを認定した場合、患者は外来治療を受けるよう命じられることがあります。

患者が18歳以上であること、そして
患者が精神疾患を患っていること、そして
臨床的判断に基づき、患者が監督なしで地域社会で安全に生存する可能性が低い場合、および
患者は精神疾患の治療に従わなかった経歴があり、次のような場合：
- 過去 36 か月以内に少なくとも 2 回、病院への入院、または矯正施設または地域の矯正施設の法医学的またはその他の精神保健ユニットでのサービスを受けることを必要とする重要な要因となったことがあり、請願書の提出直前に入院または拘禁されていた期間は含まれません。
- 過去48か月以内に、自分自身または他人に対する重大な暴力行為、または自分自身または他人に対する重大な身体的危害の脅迫または試みを1回以上引き起こした（請願書提出直前の入院または拘禁期間は含まない）。
患者が精神疾患のため、治療計画に従って推奨される治療に自発的に参加する可能性が低い場合、および
患者の治療歴および現在の行動を考慮すると、患者は、本条第9.01項に定義される患者または他の人に重大な危害をもたらす可能性のある再発または悪化を防ぐために、外来治療の支援を必要としている。
患者が外来治療の支援を受けることで恩恵を受ける可能性が高いこと、そして
患者が公衆衛生法第29条C項に定義される医療代理人を作成している場合、裁判所は書面による治療計画を決定する際に、当該代理人に含まれる指示を考慮するものとする。
提示された治療計画は、患者にとって最も有益となる可能性が最も高い、最も制限の少ない計画である。^[14]

患者は最長12か月間のみ外来治療の援助を受けることができる。^[14] 外来治療の援助は、現在の命令の期限が切れる前に申し立てを行うことで更新できる。更新の申し立ての場合、入院の36か月の制限と暴力行為の48か月の制限は適用されない。^[14]

サポート

ニューヨークタイムズは、「研究により、これらの患者が入院していないときに治療を受けるよう命じる物議を醸すプログラムが肯定的な結果をもたらしていることが判明した。患者が精神病院に戻る可能性は大幅に低下し、逮捕される頻度も減少した。外来治療の利用が大幅に増加し、薬の補充も増加した。これらの患者のケアにかかる精神保健システムとメディケイドのコストは半分以下まで減少した」と報じた。^[16]

Treatment Advocacy Centerによると、以下の団体が（部分的にまたは全面的に）この法律を支持しています。

全国

州全体

ニューヨーク州精神疾患全国同盟 (NAMI NYS)
ニューヨーク州警察署長協会 (NYSCOP)

地域と地方

AMI-Friends of NYS Psychiatric Institute、ニューヨーク市
NAMI/ロックランド郡の家族
NAMI スケネクタディ
NAMI シャトークア郡
バッファローとエリー郡のNAMI
ニューヨーク/スタテン島のNAMI
NAMI オレンジカウンティ
NAMI シャンプレーンバレー
ハーレム精神障害者同盟
モンゴメリー郡、フルトン郡、ハミルトン郡のNAMI
NAMI/アルバニー親戚
NAMI ノースカントリー
アルバニー郡法医学タスクフォース
ウェストチェスター郡警察署長協会
オレンジ郡警察署長協会
ニューウィンザー町警察署
ニューヨーク州チェスター町警察署
メカニックビル町警察署
ニューヨーク州西セネカ警察署
ブルーム郡地方検事

選ばれた個人サポーター

ザビエル・アマドール – 著者、「私は病気ではありません、助けは必要ありません!」
ピート・アーリー - 『クレイジー：アメリカのメンタルヘルス狂気を巡る父親の探求』の著者
ラエル・ジーン・アイザック – 『Madness in the Streets』の共著者
リチャード・ラム – 南カリフォルニア大学精神医学部
エドガー・リベラ – 地下鉄で足を押す際に足を失った
E. フラートーリー– 『統合失調症を生き抜く』の著者
パット・ウェブデール – ケンドラ・ウェブデールの母
ロバート・ヨルケン – ジョンズ・ホプキンス大学発達神経ウイルス学ディレクター
DJ Jaffe、精神疾患政策組織エグゼクティブディレクター

メディア編集サポーター

ニューヨークタイムズ
ニュースデイ
ニューヨークポスト
デイリーニュース
アルバニータイムズユニオン
バッファローニュース
トロイニュース
司法長官事務所
ニューヨーク州公務員連盟
グレーターニューヨーク病院協会
市民犯罪委員会
被害者支援機関
訪問看護サービス
すべての人に正義を
セントフランシスレジデンス

さらに、ニューヨーク州のケンドラ法に関する調査では、暴力、ホームレス、逮捕、投獄、費用の率が低いことが示されています。ケンドラ法を支持する人々は、ケンドラ法が健康になり、健康を維持するのに役立つと述べています。外来治療プログラムを支援した他の州での研究でも、肯定的な結果が示されています。^[17]

裁判所は、ケンドラ法の適用基準が狭いこと、同法が反対（「強制」）よりも薬物治療を優先することを認めていないこと、そして政府が暴力を減らすことに関心を持っていることを理由に、ケンドラ法は権利を侵害していないとの判決を下した。^[18]

支援派は、米国のシステムは英国のシステムとは大きく異なるため、英国や海外で使用されているコミュニティ治療命令（CTO）と米国で実施されているケンドラ法を統合した研究では、ケンドラ法のみの研究ほど正確な状況は得られないと指摘している。^[19]彼らは、外来治療補助の反対派が引用したコクラン研究には、ケンドラ法や他の州で実施されている外来治療補助に関する研究は含まれておらず、州全体で実施されることのなかったパイロットプログラムであるベルビュー外来治療コミットメントプログラムのみが含まれていたと指摘している。

さらに、ニューヨークタイムズはケンドラの法則について次のように報じている。「入院していない患者に治療を受けるよう命じるこのプログラムは良い結果をもたらしました。患者が精神病院に戻る可能性は大幅に減り、逮捕される頻度も減りました。外来治療の利用が大幅に増加し、薬の補充も増加しました。これらの患者のケアにかかる精神保健システムとメディケイドのコストは半分以下になりました。」^[16]

反対

ケンドラ法は、さまざまな理由で多くの団体から反対されているが、最も顕著なのは反精神医学運動とニューヨーク自由人権協会である。反対派は、この法律は人々が治療を求めるのを思いとどまらせる可能性があるため、精神保健制度に害を及ぼしていると主張している。 ^[20]また、この法律の施行は、人種的および社会経済的に偏っていると批判されている。^[20]^[21]

研究

2017年のコクラン文献システマティックレビューには、比較的小規模なランダム化比較試験が3件含まれていましたが、強制的な地域治療を受ける場合と標準的な自発的ケアや短期間の監督下退院を比較した場合、サービス利用、社会的機能、生活の質に有意な差は見られませんでした。 [ ^22]システマティックレビューでは、強制的な地域治療を受ける人は、暴力犯罪と非暴力犯罪の両方の被害者になる可能性が低い可能性があると報告されています。^[22]

ランセット誌に掲載されたランダム化比較試験では、「強制的な監視を課しても、精神病患者の再入院率は低下しない。入院全体の減少という観点から、患者の個人的自由を大幅に制限することを正当化する根拠は見つからなかった」と結論づけられている。^[23]

評価した 442 人の患者のうち、336 人の患者が CTO (167 人) またはセクション 17 休暇 (169 人) で退院するよう無作為に割り付けられた。1 人の患者は無作為化後すぐに退院を取りやめ、2 人は不適格であったため、合計 333 人の患者 (CTO グループ 166 人、セクション 17 グループ 167 人) がサンプルとなった。12 か月時点で、初期の強制外来治療の長さが 2 つのグループ間で有意に異なっていたにもかかわらず (中央値 CTO グループ 183 日 vs セクション 17 グループ 8 日、p < 0.001)、再入院した患者数はグループ間で差がなかった (CTO グループ 166 人中 59 人 [36%] vs セクション 17 グループ 167 人中 60 人 [36%]、調整相対リスク 1.0 [95% CI 0.75 - 1.33])。

ニューヨーク州精神衛生局が行った2005年の研究「ケンドラの法則：外来治療支援の現状に関する最終報告書」では、「AOT命令前の3年間で、ほぼ全員（97％）が入院し（受給者1人あたり平均3回の入院）、多くがホームレス、逮捕、投獄を経験していた。AOTプログラムに参加している間、入院、ホームレス、逮捕、投獄の割合は大幅に減少し、プログラム参加者はこれらの出来事に関連するストレスの軽減を経験した」と結論付けている。^[24]

同じ調査で、受給者のうち自殺未遂や自傷行為に及んだ者は 55% 減少、他者への身体的危害行為は 47% 減少、財産の損傷や破壊は 46% 減少、他者への身体的危害行為の脅迫は 43% 減少し、有害行為の平均減少率は 44% であったことが判明しました。ホームレスを経験した者は 74% 減少、精神科入院を経験した者は 77% 減少、入院期間は 56% 短縮、逮捕は 83% 減少、投獄は 87% 減少、アルコール乱用は 49% 減少、薬物乱用は 48% 減少しました。服薬遵守率の高い者の数は 51% 増加、サービスへの積極的な関与を示す者の数は 103% 増加しました。

調査では、サンプルに含まれた被験者のうち、75%がAOTが自分の生活をコントロールするのに役立ったと回答し、81%がAOTが健康の回復と維持に役立ったと回答し、90%がAOTによって予約の遵守と服薬の継続の可能性が高まったと回答し、87%がケースマネージャーの能力に自信があると回答し、88%が対処すべき問題について自分とケースマネージャーが合意していると回答した。

この調査では、精神保健システムに対する以下の効果が報告されています。「サービスへのアクセスの改善。AOT は、ニーズの高い個人へのサービス提供に関して、すべてのシステムレベルで説明責任を高める上で重要な役割を果たしてきました。AOT に対するコミュニティの認識により、以前は精神保健サービス提供者にとって関与の課題となっていた個人へのアウトリーチが強化されました。」「治療計画の策定、退院計画、サービス計画の調整の改善。AOT 用に開発されたプロセスと構造により、過去に精神保健サービスの利用に問題があった個人のニーズにより適切に一致する治療計画が改善されました。」「精神保健システムと裁判所システム間の連携の改善。AOT プロセスが成熟するにつれて、2 つのシステムの専門家間の協力関係が改善され、効率が向上し、最終的には司法、臨床、管理リソースの節約につながりました。」「現在、最もニーズの高い個人を優先して監視する組織化されたプロセスがあります...」 AOT により、以前は提供者がサービス提供に消極的だった個人がサービスにアクセスしやすくなります。「入院患者と地域密着型医療提供者間の連携が強化されている。」^[25]

2009 年にデューク大学、政策研究協会、バージニア大学が実施した「ニューヨーク州の外来治療支援評価」という調査では、ニューヨーク州のプログラムが精神保健システムに次のような影響を及ぼしたという結論が出ています。

受給者にとって重要な成果の範囲は改善されるが、受給者への悪影響を懸念する様子はない。AOT で利用できるサービスの増加は明らかに受給者の成果を改善するが、AOT 裁判所命令自体とその監視は成果の改善にさらなる利点をもたらすように思われる。AOT 命令はサービス提供者に決定的な影響を与え、AOT 受給者へのケアを優先する努力を刺激することを認識することも重要である。

著者らは、評価はプログラムの義務的側面だけでなく、特にニューヨーク市の受給者に提供される追加リソースも反映していると述べた。^[26]

同じ調査では、「AOT プログラムがアフリカ系アメリカ人を裁判所命令の対象として不当に選んでいるという証拠はなく、他の少数民族に不当な影響を与えているという証拠もありません。州全体の主要な利害関係者へのインタビューは、これらの調査結果を裏付けています。」「AOT 命令は、サービス提供者に重大な影響を及ぼし、AOT 受給者へのケアを優先する努力を刺激します。」「AOT を 12 か月以上受けた後、サービスへの関与が増加し、AOT 受給者は自発的な患者よりも関与していると判断されました。これは、12 か月以上経過した後、集中的なサービスと組み合わせると、AOT は自発的な治療のみの場合と比較してサービスへの関与を増加させることを示唆しています。」「治療への参加を裁判所命令で命じられているにもかかわらず、現在の AOT 受給者は、AOT を受けていない同等の個人と比較して、治療経験についてより肯定的でも否定的でもないと感じています。」 [ ^27]^[28]

ある研究では、ケンドラの法則により暴力行為のリスクが下がり、自殺願望が減り、精神疾患の問題を抱えながらも機能する能力が強化されたことがわかった。強制外来治療を受けた患者は、対照群に比べて治療後に深刻な暴力を振るう可能性が4倍低かった。強制治療を受けた患者は、社会機能が向上し、偏見がわずかに減ったと報告しており、強制外来治療が自尊心を脅かすという主張を反駁している。^[29]

別の研究では、「AOTを受けた者の場合、AOT前はAOT中および直後に比べて、逮捕される確率が2.66倍（p<.01）、暴力犯罪で逮捕される確率が8.61倍（p<.05）高かった。AOTを受けなかったグループは、割り当て中および割り当て直後の期間にAOTグループと比較して逮捕される確率がほぼ2倍（1.91、p<.05）であった」と結論付けられている。^[30]

別の研究では、「現在AOTを受けている参加者の逮捕確率は、まだAOTを開始していない、または自発的奉仕契約に署名していない個人よりも約3分の2低い（OR=.39、p<.01）ことがわかりました。」^[31]

以前に引用された研究でも、「精神病院への入院の可能性は、最初の6か月間の裁判所命令中に約25％大幅に減少し、その後の6か月間の命令更新中に3分の1以上減少しました。...入院日数の同様の大幅な減少は、最初の裁判所命令とその後の更新中に明らかでした。...向精神薬の受け取りと集中的なケース管理サービスの改善も明らかでした。ケースマネージャーのレポートのデータ分析では、入院の同様の減少とサービスへの関与の改善が示されました。」と結論付けられています。^[32]

補助外来治療の費用分析を含む査読済み研究によると、ニューヨーク市では補助外来治療開始後 1 年目に純費用が 50 パーセント減少し、2 年目にはさらに 13 パーセント減少した。ニューヨーク市以外の郡では、費用は 1 年目に 62 パーセント減少し、2 年目にはさらに 27 パーセント減少した。これは、補助外来治療開始後 1 年目に向精神薬の費用が、市と 5 つの郡のサンプルでそれぞれ 40 パーセントと 44 パーセント増加したという事実にもかかわらずである。コミュニティベースの精神保健費用の増加は、入院費用と投獄費用の削減によって相殺されて余りあった。補助外来治療に関連する費用の減少は、ボランティアサービスで見られる費用の約 2 倍であった。^[33]

別の研究では、「3つの地域すべてにおいて、3つのグループすべてにおいて、M(投薬)P(所持)R(比率)≥80%の予測確率が時間の経過とともに改善した（AOTは31～40パーセントポイント改善し、続いて強化サービスが15～22ポイント改善し、「どちらの治療も行わない」が8～19ポイント改善した）」ことがわかった。^[34]

AOTが精神保健システムに及ぼす影響に関する別のピアレビュー研究では、「ニューヨークのAOTプログラムと並行して、非自発的受給者の間で強化されたサービスが増加したが、自発的受給者では当初は対応する増加は見られなかった。しかし、長期的には全体的なサービス能力が向上し、AOT参加者に対する強化されたサービスに重点が置かれたことで、自発的受給者と非自発的受給者の両方が強化されたサービスにアクセスしやすくなったようだ」という結果が出ている。^[35]

最後に、ある研究では、AOTを受けた人々はAOT終了後も治療を継続することが判明した。「裁判所命令が7か月以上続いた場合、以前のAOT受給者が集中的なケースコーディネーションサービスを受けなくなった後でも、薬物所持率の改善と入院結果の減少が持続した。」^[36]

現在の状況

2013年1月15日、ニューヨーク州知事アンドリュー・クオモは、ケンドラ法を2017年まで延長する新たな法案に署名した。^[37]

47の州がAOTを認める法律を制定している。^[38]

2021年2月、ニューヨーク市で未治療の精神疾患患者による暴力事件が相次いだことを受けて、クオモ知事は州議会議員らにケンドラ法の見直しや拡大を提言した。^[39]

参考文献

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外部リンク

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[12] ニューヨーク市民自由連合、「州議会議員、有色人種の男性を標的にしているという懸念にもかかわらず、ケンドラ法を5年間延長」

[13] 「Treatment Advocacy Center」。2011年7月18日時点のオリジナルよりアーカイブ。2010年2月15日閲覧。

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[15] 「治療支援センター」。^{[リンク切れ‍ ]}

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[17] 外来治療支援（AOT）に関するすべての研究

[18] 「付録2 ケンドラの法則：ニューヨークにおける外来治療の支援」omh.ny.gov。

[19] 「英国の強制治療に関するOCTET研究 – 要約 – 治療擁護センター」。

[nyclu-20] 証言: ケンドラ法の拡張。精神保健、知的障害、発達障害に関する議会常任委員会およびニューヨーク州の外来治療支援 (AOT) プログラムに関する規則に関する議会常任委員会におけるベス・ハルールズの声明

[21] ニューヨーク公益弁護士会、「ケンドラ法の施行は著しく偏っている」（2005年4月7日）[1]（PDF）

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