臨床ピアレビュー

臨床ピアレビューは医療ピアレビューとも呼ばれ、看護や薬学などの医療専門家が互いの臨床パフォーマンスを評価するプロセスです。^{[1] [2]}分野固有のプロセスはそれに応じて参照される場合があります（例：医師ピアレビュー、看護ピアレビュー）。

現在、臨床ピアレビューは病院で最も一般的に行われていますが、外科センターや大規模グループ診療所などの他の診療現場でも行われることがあります。ピアレビューの主な目的は、ケアの質と安全性を向上させることです。次に、組織の医療過誤責任を軽減し、規制要件を満たすのに役立ちます。米国では、これらには認定、免許、メディケアへの参加が含まれます。ピアレビューは、医師が有能であり、専門的に受け入れられている基準の範囲内で診療していることを保証するためにヘルスケア組織が実施している他のプロセスもサポートします。^[3]

臨床ピアレビューは、医学雑誌が科学論文の価値を評価するために使用するピアレビュー、医療研究助成金申請を評価するために使用されるピアレビュープロセス、および臨床教育を評価するプロセスとは区別する必要があります。これらすべての形式のピアレビューは、医療ピアレビューという用語で混同されています。さらに、医療ピアレビューは、米国医師会（AMA）によって、医療機関の品質と安全性を向上させるプロセスだけでなく、^[4]臨床特権または専門団体のメンバーシップに関連する不利な措置を追求するプロセスを指すためにも使用されています。^[5]さらに、ピアレビュー方法は、州の医療委員会によってライセンス決定や苦情調査に関して頻繁に使用されています。また、保険会社によって資格認定と利用管理プロセスに関して使用されています。

米国の病院では、臨床ピアレビューにはさまざまな活動が含まれており、その範囲は施設によって異なります。^[6] 事実上すべてのプログラムで、ケアの質に関する遡及的な医療記録レビュー（別名、ケースレビュー）が行われます。また、ほとんどのプログラムには、2007年以降、合同委員会によって義務付けられている継続的な専門的実践評価（OPPE）と集中的な専門的実践評価（FPPE）が含まれています。 ^{[7]また、多くのプログラムには、破壊的行動の管理（ [8]}を参照）と医師の健康プログラムも含まれています。^[6]

日常的な臨床ピアレビュー活動（パフォーマンス評価）は、通常、資格認定/特権付与プロセス（能力評価）とは別に組織されますが、ピアレビューの結果はそれらの決定に反映されます。^[6]ただし、法律および規制の観点からは、その境界線は曖昧です。ピアレビュー機関の定義は広く、個人だけでなく（たとえばオレゴン州）、組織委員会、統治機関、または委員会（[認可された]医療施設の医療スタッフ委員会を含む...または、医師またはその他の医療提供者の真正な医学研究、品質保証、利用レビュー、資格認定、教育、トレーニング、監督、または懲戒に関連するその他の医療グループ）も含まれます。^[9]

医療スタッフは一般的に、有害事象の一般的なスクリーニングに頼ってピアレビューの対象となる症例を特定しますが、これが最も効率的または効果的な方法ではない可能性があります。^[6]これらは通常、管理データ分析を通じて適用されますが、リスク管理者、看護師、医療スタッフによってピアレビューの紹介が行われることがよくあります。年間のレビュー件数の中央値は、病院の入院患者の1～2％です。したがって、症例レビューは米国の病院における有害事象分析の主な形式である可能性があります。

ケースレビューは通常、個々のレビュー担当者によって行われますが、約 70% の病院では、ほとんどのレビューが最終決定前に委員会で提示され、議論されています。現在、看護師は大多数のプログラムで医師レビュー委員会に参加しています。^[6]これは、過去 10 年間の多専門分野の代表を採用する傾向を、多分野のピアレビューの方向に拡張したものです。^[10]これらの委員会のいくつかは現在、ケースレビュープロセス中に看護ケアを日常的に評価しており、すべての改善の機会に直接対処することもあります。^[6]

アメリカ看護師協会は1988年に看護ピアレビューの最初の定義を発表しました。^[11]そこには次のような記述があります。

アメリカ看護師協会は、看護師がクライアントが受ける看護ケアの質について第一義的な責任と説明責任を負っていると考えています。看護業務基準は、クライアントが受ける看護ケアの質を測定する手段を提供します。各看護師は、看護業務基準を解釈し、実施する責任があります。同様に、各看護師は他の看護師とともに看護ケアを評価する意思決定プロセスに参加する必要があります…ピアレビューとは、看護師グループまたは個々の看護師が提供する看護ケアが、確立された業務基準に従って、同じランクまたは立場の個人によって評価されることを意味します…ピアレビューは、実践中の専門家が、専門職の同僚が指示または実行したサービスの質と適切さをレビューする組織的な取り組みです。看護におけるピアレビューは、実践中の登録看護師が、専門職の業務基準に照らして測定された同僚が提供する看護ケアの質について、体系的にアクセス、監視、および判断するプロセスです。

看護では、他の専門職と同様に、ピアレビューによって専門職としての統制が実践に適用されるとともに、専門家が公衆や組織に対するサービスに責任を負うために利用されます。ピアレビューは、結果の質に影響を与え、実践の発展を促進し、専門職としての自主性を維持する役割を果たします。米国看護師協会のガイドラインでは、ピアレビューを、同じ階級、職業、または環境の従事者が、確立された基準に照らして互いの業務パフォーマンスを批判的に評価するプロセスと定義しています。役割の要件と要求を最もよく理解している専門家が、レビューの提供者と受領者となります。

看護ピアレビューは、アメリカ看護協会のマグネットプログラムへの病院の参加の増加により、勢いを増しているようです。^[12] それでも、米国の病院のうち資格を満たしているのは 7% 未満です。マグネット病院は、すべての RN の実践とパフォーマンスを少なくとも 2 年間改善するように設計されたピアレビュー評価プロセスで、少なくとも 2 年間の経験を持っている必要があります。^[13]看護ピアレビューに関する文献は、医師のピアレビュー用に開発されたものよりも限られており、^[14]ケースレビューよりも年次パフォーマンス評価に重点を置いています。^[15]臨床看護ピアレビューの実践に関する集計研究は発表されていません。ただし、より洗練された研究が報告されています。^[16]

看護専門家は歴史的にピアレビューに参加したり、ピアレビューの対象となる可能性は低かった。^{[12] [13]}これは変化しており、^{[16] [15]}看護ピアレビューに関する文献の以前の範囲は限られていた（例えば、2010年時点では臨床看護ピアレビューの実践に関する集計研究は発表されていなかった）^[14]

臨床現場で誤って「ピアレビュー」と呼ばれているものは、実際には年次業績評価の一種です。年次業績評価は管理プロセスであり、ピアレビューに関連する定義や必要な結果を満たしていません。その他の組織慣行は、1988 年に ANA 1988 が定めたピアレビューガイドラインに違反している可能性があります。^[11]最も頻繁に発生する違反は、管理者による直接ケアピアレビューの実施です。混乱の原因の 1 つは、ピアレビューに関する ANA ガイドラインが 2011 年に再版され更新されるまで絶版になっていたことです。^[17]

初期のANAピアレビューガイドライン（1988年）と看護師倫理規定（2001年）は、看護実践基準の維持と、ピアレビューの3つの現代的な焦点領域における看護ケアの向上に重点を置いています。ピアレビューの3つの側面は、（a）品質と安全性、（b）役割の実現、（c）実践の向上です。現代のピアレビューの各領域には、組織、ユニット、および個人の焦点があります。^[18]次の6つのピアレビュー実践原則は、1988年のANAガイドラインに由来し、それに基づいており、ピアレビューに対するエビデンスに基づいた一貫したアプローチを保証するのに役立つ可能性があります。1. ピアとは、同じランクの人です。2. ピアレビューは実践に焦点を当てています。3. フィードバックはタイムリーで、日常的であり、継続的な期待です。4. ピアレビューは、患者の安全とベストプラクティスの継続的な学習文化を育みます。5. フィードバックは匿名ではありません。6. フィードバックには看護師の発達段階が組み込まれています。

ピアレビューのための文書化された標準化された運用手順も、直接ケアスタッフによって開発され採用され、専門的実践モデル（共有ガバナンス）細則に組み込む必要がある。^[19]

プロフェッショナル ピア レビュー プロセス、年次業績評価 (APR)、ピア評価の役割の違いについては混乱が生じています。APR は、直属の部下とともに実行される管理人事機能であり、組織の成功に対する各従業員の貢献を定義、調整、認識することを目的としています。対照的に、プロフェッショナル ピア レビューは、プロフェッショナル プラクティス モデル内で実施され、管理責任ではありません。ピア評価は、部門内および他の部門で働いている人々から、特定の役割の能力または「職場での」行動に関するフィードバックを得るプロセスです。これはプロフェッショナル ピア レビューの形式ではないため、「同僚評価」よりも「ピア評価」という用語の方が適切です。^[20]

薬剤師間のピアレビューに関する公開情報は限られている。^[21]

ピアレビューのプロセスに関する最初の文書化された記述は、シリアのアル・ラハのイシャップ・ビン・アリー・アル・ラハウィ（854-931）が書いた『医師の倫理』に見られる。彼の著作、および後のアラビア語の医学マニュアルには、訪問医師は訪問のたびに患者の状態に関する記録を必ず複製しなければならないと記載されている。患者が治癒するか死亡すると、医師の記録は他の医師で構成される地元の医療評議会によって検査され、彼らは開業医の記録を見直して、その医師の診療が医療の必要な基準を満たしているかどうかを決定する。その評価が否定的だった場合、開業医は虐待を受けた患者から訴訟に直面する可能性があった。 ^[22] このような慣行は11世紀まで続いたことが知られている。^[23]

1900年代には、コッドマンのエンド リザルト システム^[24]やポントンの医療監査の概念^[25]といった先駆的な研究に関連して 、ピア レビューの方法が発展しました。監査方法論の主要な貢献者であるレンブケは、この歴史を振り返る中で、第一次世界大戦後にアメリカ外科医師会 (ACS) が推進した病院標準化の先駆的な影響を指摘しています。^[26] 病院認定に関する合同委員会は、1952 年からこの役割で ACS の後を継ぎました。1964 年に制定されたメディケア法は、病院の参加条件として信頼できる医療レビュー プログラムを必要とし、合同委員会の認定が支払い資格を保証すると規定したため、合同委員会の地位と影響力を高めました。^[27] かつては散発的なプロセスであったものが、医療監査モデルに従うほとんどの病院に組み込まれました。しかし、利用可能なプロセスモデル、ツール、トレーニング、実装サポートの制限により、新しいプログラムの広範な作成が妨げられました。^[27]

医療監査は、事前に定義された基準を使用して、特定の患者コホートに対するケアのプロセスおよび/または結果に焦点を当てた研究です。監査は通常、診断、手順、または臨床状況を中心に構成されます。^{[28] [29]これは、ヨーロッパ[30]}およびその他の国で依然として主流のピアレビュー方法です。^{[31] [32]}

しかし、米国では、医療監査の有効性が認識されなかったため、1980 年に合同委員会基準が改訂されました。これらの改訂された基準では、監査要件が廃止され、組織化された品質保証 (QA) システムが求められました。ほぼ同時期に、病院と医師は医療過誤保険費用の高騰に直面していました。これらの複合的な圧力に対応して、彼らは標準以下のケアの可能性に対する「一般的なスクリーン」を採用し始めました。これらのスクリーンは、もともと無過失医療過誤保険プランの実現可能性を評価するために開発されたもので、ケアの質を向上させるツールとして検証されたことはありませんでした。開発者からの警告にもかかわらず、その使用は広まりました。^[33] その過程で、ピアレビューの QA モデルが進化し、ケアの標準が満たされたかどうかという問題に焦点が絞られました。その方法と有効性に対する多くの批判にもかかわらず、それは存続しています。^{[34] [35] [2] [36]}今日では、その方法は時代遅れであり、医療機関でますます採用されている品質改善（QI）の原則と一致していないことがますます認識されています。^{[35] [36]}

現代のピアレビュープロセスは、さらに改善できるという確かな証拠がある。米国産科婦人科学会は、20年以上にわたり、自主的な医療の質の見直しプログラムを提供してきた。参加病院の15%は、ピアレビューの妥当性に関する問題を認識し、このサービスを要求する明確な理由としていたが、ピアレビュープロセスの改善を推奨したのは60%であった。^[37] 2007年に米国の病院で行われたピアレビューの研究では、実践に大きなばらつきがあることが判明した。より効果的なプログラムには、品質改善の原則と一致する特徴がより多くあった。プログラム改善の余地は大いにあった。これは、ピアレビューの新しいQIモデルが進化しているようだということを示唆している。^[1]

このモデルの潜在的な有効性を判断するのは時期尚早ですが、2009年の研究では別の病院のサンプルでこれらの結果が確認されました。^[38] また、プログラム間の重要な違いは、患者ケアの質と安全性に関する32の客観的指標の変動の重要な部分を予測することも示されました。^{[39]これらの結果は、2011年[10]}と2015〜2016年に実施されたコホート追跡研究によって拡張されました。^[6]

2015-16 年の調査では、最も効果的なプログラムを区別する 20 の特徴を特定した QI モデルを改良しました。これらの特徴には、品質の向上を第一に目指すこと、レビュー プロセスを標準化すること、症例レビューの品質を維持すること、有害事象、ニアミス、危険な状態の自己報告を促進すること、レビュー プロセスの改善の機会を特定すること (非難するのではなく)、タイムリーな臨床パフォーマンス フィードバックを提供すること、臨床的卓越性を認識すること、効果的なプログラム ガバナンスを確立することなどが含まれます。臨床ピア レビューが品質と安全性、プログラムに対する医療スタッフの認識、品質と安全性の取り組みへの臨床医の関与に与える影響の追加の多変量予測因子として、2015-16 年の調査では、最も効果的なプログラムの特徴を特定しました。^[6]レポートのオンライン補足資料には、無料のオンライン ユーティリティとしても利用できるプログラム自己評価ツールが含まれています。^[40]大規模なプログラム変更の年間率が一貫して高いにもかかわらず、約 3 分の 2 のプログラムにはまだ大幅な改善の余地があります。時代遅れの QA モデルは、医師と看護師の両方において、品質と高い信頼性を向上させる取り組みに有害な非難の文化を永続させていると主張されています。^[6]

米国では、ピアレビュー活動は一般に州法によって保護されている。保護には、レビュープロセスの機密保持や、レビュー活動を通じて品質と安全性を向上させるための誠実な努力に対するレビュー担当者と機関の保護が含まれる場合がある。また、そのような法律では、レビューを実施する医師が現役の医師である必要があるかどうかも規定されている。その保護の性質は多岐にわたる。たとえば、テキサス州は一般にかなり強力な保護があると考えられているが^[41]、フロリダ州の保護^[42]は、ピアレビューデータを開示する憲法改正によって弱められた。^{[43] [44]}

米国連邦法は、一般的に州法よりも優先される。1986年に制定された連邦医療品質改善法（HCQIA）42 USC § 11112は、同法の下で保護を受けるために専門家による審査が満たさなければならない基準を定めている。同法は、正当な手続きと関与する医師に対する公平性をもって、合理的な努力を通じて得られた事実に基づき、医療品質の向上につながるという合理的な信念に基づいて審査が行われることを要求している。ピアレビューの結果、臨床特権を制限または取り消す措置が取られる場合、医師は公正な審理と控訴権の両方を受ける権利がある。^[45]

議会はこの法律の根拠を次のように明確に述べました。

(1) 医療過誤の増加と医療の質の向上の必要性は、個々の州が取り組むことができる以上の努力を必要とする全国的な問題となっている。(2) 医師の過去の損害や無能な行為を開示または発見することなく、無能な医師が州から州へ移動するのを制限することが全国的に必要である。(3) この全国的な問題は、効果的な専門的ピアレビューによって改善できる。(4) 連邦法の下での私的金銭的損害賠償責任の脅威、連邦反トラスト法の下での三倍賠償責任などにより、医師は効果的な専門的ピアレビューに参加することを不当に妨げられている。(5) 効果的な専門的ピアレビューに従事する医師にインセンティブと保護を提供することが、全国的に最も必要である。^[46]

HCQIA の時代から、医師の懲戒処分に関する適正手続きの要件に関して、規制機関と認定機関の間で良好な整合性が保たれてきました。これらの手続きは、パフォーマンス (定期的な臨床ピアレビュー) ではなく、主に能力 (資格認定と特権付与) の問題に適用されます。医療スタッフの規則が準拠していない病院を見つけることは非常にまれです。

HCQIAは、国立医師データバンクの設立を可能にし、正式なピアレビュー活動に従事する病院、州医療委員会、その他の医療機関に、30日以上臨床特権に影響を与えるすべての懲戒処分を報告することを義務付けました。これには、調査中に医療提供者が自発的に特権を辞任する事件が含まれます。義務に従って報告しなかった機関は、3年間HCQIAの保護を失う可能性があります。^[47]

HCQIA（§11135）は、病院に対し、最初の資格認定および半年ごとの医療提供者再資格認定プロセスにおいてNPDBに照会することを義務付けている。 ^[47] 構造的に、このプロセスは、無能な医師の移動を制限するという議会の意図を満たしている。懲戒処分は、世界的な無能の問題の危険信号かもしれないが、問題は世界的なものではなく、局所的なものである可能性がある。したがって、NPDBは、問題の重大性に関係なく報告された医療提供者に悪影響を与えるという意図しない結果をもたらしていると批判されてきた。^[48]それでも、不利な措置の報告が大幅に不足していることは依然として問題である。^[49]

2005 年の患者安全および品質改善法 (「患者安全法」)、公法 109–41、USC 299b-21-b-26 ^[50]は、公衆衛生サービス法の第 IX 編を改正し、患者安全組織 (PSO) への報告を通じてすべての医療現場における品質と患者の安全を改善するための自主的な取り組みをサポートおよび保護するための一般的な枠組みを作成しました。これにはピアレビューが含まれることが意図されていました。2008 年に医療研究・品質局が 42 CFR Part 3 ^[51]で公布した最終規則には、有害事象、ニアミス、危険な状態を善意で報告した人に対する報復からの保護も含まれています。その後、フロリダ州のいくつかの医療システムが PSO を設立し、連邦法定保護を利用して、修正第 7 条で暴露されたピアレビュー活動の機密性を維持することを期待しました。この戦略に対するその後の法的異議申し立ては、この記事の範囲を超えています。

米国では、HCQIAの制定に続いて、様々な国の医師会や医療機関の幹部が、医療の独立した評価を提供するために、非営利のアメリカ医療ピアレビュー・教育財団^[52]を設立しました。

2007 年の調査によると、医師によるピアレビューの大半は「院内」で行われています。米国の病院の 87% がピアレビューのケースの 1% 未満を外部機関に送っています。外部レビュー プロセスは、通常、評価に特別な専門知識が必要な場合や、外部のレビュー担当者の独立した意見が役立つ状況にのみ使用されます。病院のレビューの大半は医療スタッフの自主的な貢献として行われるため、このプロセスは院内レビューよりも大幅にコストがかかります。

義務付けられた外部ピアレビューは、米国では永続的な役割を果たしていませんが、70年代にテストされていました。1972年の社会保障法の修正により、医師が組織するレビューを通じて高騰するメディケア費用を抑制する目的で、専門職基準レビュー組織（PSRO）が設立されました。^[53] PSROモデルは効果的ではないとみなされ、1982年に議会のさらなる法案によって置き換えられ、利用および品質管理ピアレビュー組織（PRO）が設立されました。このモデルにも限界がありました。その方法の研究により、ピアレビューの信頼性と妥当性が疑問視されました。^[54] 90年代初頭にアイオワ州医師会のメンバーを対象に行われたPROプログラムに関する認識に関する調査では、適切に設計されていないプログラムが及ぼす潜在的な害が示されました。^[55] さらに、医学研究所は、多くの質の低い事例の根本原因はケアのシステムであると特定したレポートを発行しました。その結果、90年代半ばにPROは焦点と方法を変更しました。そして、外部ピアレビューの代理人としての役割を軽視し始めた。この変化は2002年に完了し、品質改善組織に改名された。^{[56] [57]}

対照的に、ドイツの病院では標準化死亡率を下げるために外部ピアレビューが利用されている^[58]

偽ピアレビューとは、個人的な理由や医学的ではない理由で医師を攻撃するために医療ピアレビューのプロセスを悪用することを指す。 ^[59]州の医療委員会は、無実の医師を過失に陥れるために、法廷から医療記録を差し控えてきた。^{[60] [61]}偽ピアレビューに似た別のタイプのレビューは「無能なピアレビュー」であり、これはレビュー担当者が同僚が提供する医療の質を正確に評価できないものである。^[62]

医療ピアレビューが、医師、病院、HMO、その他の団体間の縄張り争いにおける競争上の武器として使用されているかどうか、また内部告発への報復に使用されているかどうかについては論争がある。多くの医療従事者法は、 JCAHO基準に準拠したピアレビューの適時性に関するガイドラインを規定しているが、州の医療委員会はそのような適時なピアレビューに拘束されず、時には 5 年以上も訴訟を起こすことがある。乱用は、それが蔓延していると考える人々によって「悪意のあるピアレビュー」とも呼ばれ、1986 年の医療品質改善法(HCQIA) に基づく全国開業医データバンクの設立がそのような乱用を助長し、ピアレビューに参加する医師やその他の人々に重大な免責を与えることで「第三の鉄道」または「先制攻撃」の精神を生み出していると主張している。

アメリカ医師会は2007年に医療査読に関する調査を実施し、不正行為を主張するのは簡単だが、悪意のある査読が証明されるケースはまれであると結論付けた。^[63]余談だが、臨床的および管理上の特権を利用して無罪の証拠を隠蔽できる査読委員会に代わって不正行為を証明することは困難である。^{[64] [65]}

カリフォルニア州議会は、査読が悪意や悪意により不適切であったと裁判所で判断される可能性があるように法令を制定し、その場合、査読者の民事責任免除は「無視される」ことになる。^[66]

医療機関による不正行為は文献で十分に説明されており^{[67] [68] [69]}、患者のケアについて国民に嘘をつく機関が査読委員会に正直になる動機はない。^{[65] [70] [71]}

偽装査読の疑いのある事件は数多くあり、Khajavi v. Feather River Anesthesiology Medical Group、^{[63] [72] [73]} Mileikowsky v. Tenet、^{[74] [75] [76] Roland Chalifoux [77] [78] など}の事件が含まれます。

医療品質改善法の擁護者は、全米医師データバンクは、ある州で権限を失った過失のある医師が他の州で診療するために旅行するのを防ぐことで患者を保護すると主張している。偽のピアレビューの影響を受けたと主張する医師も、ローランド・シャリフーがそうであったように、他の州に引っ越したときに仕事を見つけるのが難しくなる。^[78]さらに、全米医師データバンクの反対者も支持者も完全に満足していない。シャリフーのケースは、不当に告発された医師がこのように仕事を奪われる可能性があるのと同様に、過失を犯した医師も他の州で仕事を見つけることができる可能性があることを示している。

• 召喚状はテカムを誘発する
• 利用管理

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