アビアスター航空7503便

アビアスター航空7503便

事故機に似たアビアスターDHC-6
事故
日付	2015年10月2日 ( 2015-10-02 )
まとめ	パイロットのミスによる地形への制御飛行
サイト	ラティモジョン山、陸武リージェンシー、インドネシア 南緯 3度25分53秒 東経120度4分12秒 / 南緯3.43139度 東経120.07000度 / -3.43139; 120.07000
航空機
航空機の種類	デ・ハビランド・カナダ DHC-6 ツインオッター
オペレーター	アビアスター
IATAフライト番号	MV7503
ICAOフライト番号	VIT7503
コールサイン	アビアスター7503
登録	PK-BRM
フライトの出発地	アンディ ジェマ空港、マサンバ、インドネシア
行き先	スルタン・ハサヌディン国際空港、マカッサル、インドネシア
居住者	10
乗客	7
クルー	3
死亡者数	10
生存者	0

アビアスター7503便は、インドネシアのマサンバからマカッサルへの地域便であった。2015年10月2日、この路線を運航していたデ・ハビランド・カナダDHC-6ツイン・オッター機は、離陸から数分後にパロポ付近で乗客10名を乗せて行方不明になった。機体からの遭難信号はなかった。^[1]

徹底的な捜索活動の後、3日後に飛行機が墜落しているのが発見され、搭乗していた10人全員が死亡したことが確認された。^[2]これはアビアスター航空史上最悪の墜落事故であった。

国家運輸安全委員会は2017年1月に最終報告書を発表し、墜落はパイロットのミスが原因であると結論付けた。両パイロットが飛行機を指定ルートから外すことで合意し、「近道」を取ることを決定し、飛行機の移動時間を短縮したことが判明した。しかし、そうすることで、飛行機はルートの真ん中にある山を通過しなければならなかった。海岸線に近い指定ルートに留まっていれば、このようなことは起こらなかっただろう。報告書はまた、対地接近警報システム（EGPWS）の警告がなかったことも指摘した。

アビアスター航空は墜落事故後、インドネシア政府により一時的に運航停止となり、全機が地上に留め置かれたが、その後限定的に運航を再開した。しかし、2024年現在、同航空会社は2022年までにウェブサイトが閉鎖されたため、同年以降は運航していないと宣言されている。

飛行機は、乗員3名と乗客7名を乗せて、マサンバ空港を14:25 WITA (06:25 UTC) に離陸した。^[3]マカッサルには1時間後の15:25に着陸する予定だったが、離陸から11分後に管制塔との連絡が途絶えた。連絡が途絶えた時点で、飛行機は高度8,000フィートにいた。現地の報道によると、天候は良好で、視程は100km以上、風速は5ノットだったという。^[4]この飛行で選ばれたルートは、高度が10～100フィート程度の「非常に安全な」ルートであり、ルート上に山や大きな丘はない。当時のフライトクルーと航空管制官とのコミュニケーションも非常に良好だったと報告されている。^[5]機内の燃料は飛行に十分であり、アビアスターによると、飛行機は非常に良好な状態であると判断された。これはKNKT（国家運輸安全委員会）の証拠によって裏付けられました。^[6]

墜落直後、インドネシア国家捜索救助庁(BASARNAS) はマカッサルに危機管理センターを設置した。また、100 人の捜索救助要員を現場に派遣した。捜索の初日は徒歩で行われた。その時点では、飛行機はまだ見つかっていなかった。日暮れが近づくと、パロポ県の住民が、その地域を「非常に低空」で飛行する飛行機を見たと主張したにもかかわらず、捜索は中止された。これらの報告は後にでっちあげであることが確認された。

2日目には、マサンバとマカッサルの捜索救助隊員が、ヘリコプター1機とアビアスターの航空機3機で同じ地域を捜索した。捜索範囲は、パロポとその周辺地域からルウ海岸線まで広げられた。記者会見で、BASARNASは行方不明の飛行機の位置は約14平方海里であると報告した。公式には24平方海里に広げられており、最も近い都市から陸路で約2.5時間かかる。BASARNASが墜落現場と疑った座標は3つあり、14海里、24海里、34海里であった。^{[7] [8]}飛行機は、機内モードに設定されていたエンジニアの携帯電話からの信号によって最終的に位置が判明した。捜索活動は、その地域の悪天候のために妨げられた。夕暮れ時に、飛行機がシドラップ地域で発見されたと何人かが報告した。この主張は後に調査された。^[9]

BASARNASは捜索活動の2日目に国軍の支援を受けて約125名の隊員を派遣した。BASARNASのバンバン・ソエリスティヨ長官は記者会見で、同長官の隊員と国軍、ルウの他の隊員らがルウ県、北ルウ県、パロポ県の4つの主要地域を捜索したと述べた。^[10]

事件捜索の3日目に、BASARNASは航空機を追加した。また、人員も125人から299人へと増員された。南スラウェシ州副知事のアグス・アリフィン・ヌマン氏も地上から飛行機の捜索に加わった。^{[11]捜索が拡大するにつれ、BPBD、}インドネシア赤十字社、IRCなど、さまざまな政府機関からの援助も到着した。乗客の親族も生存者を願いながら捜索に加わった。^[12]

多くの人が飛行機の墜落を見たと主張したが、全員が異なる場所を挙げた。^[13]パロポ山脈に墜落したと主張する人もいれば、シドラップ滝の近くに墜落したと主張する人もいた。若い学生は、飛行機が非常に低空飛行しており、翼に煙を上げ、ルウ海岸の海に衝突したと主張した。^{[14]村人の中には、飛行機がバルー海とパレパレ海に飛んだと主張する人もいた。BASARNASは、飛行機がコースを外れて別のルートを取り、西側の山々のために海岸線を飛び越えた可能性があると述べた。その結果、捜索範囲は}マカッサル海峡まで広げられた。^{[15] [16]}

4日目には、捜索範囲が正式に海まで拡大された。^[17]午後15時55分（WITA）、BASARNASとインドネシア警察の職員がラティモジョン山で残骸を発見した。BASARNASは後に、その残骸が行方不明の航空機のものであったことを確認した。BASARNASが撮影した写真には、航空機の残骸が行方不明から数日経っても燃え続けていたことが示されていた。発見時、その地域には3人の焼死体があった。生存者は見つからなかった。^[18]

10月6日、ブラックボックスと遺体が回収された。ブラックボックスは良好な状態で発見された。BASARNASは遺体をマカッサルの軍病院に搬送した。ジョコ・ウィドド大統領が回収作業を見守った。DVIの職員22名が犠牲者の身元確認に協力する予定である。 ^[19]

国家運輸安全委員会は、機体の残骸は数日間発見できなかったと述べた。これは、機体が地面に衝突した際に ELT (緊急ロケーター送信機) アンテナが外れたためである。機体には ELT が搭載されていたが、捜索救助局は数日間残骸を発見できなかった。墜落現場の観察により、機体が数本の樹木のてっぺんに衝突し、樹木にきれいな切り傷ができたことが明らかになった。このきれいな切り傷は高速衝突によるもので、樹木の切り傷は水平で、機体が直線水平飛行をしていたことを示している。^{[20] : 22}

飛行機に乗っていたのは全員インドネシア人だった。大人7人、子供1人、幼児2人だった。乗客の中には、北ルウのセコ空港の責任者とアンディ・ジェマ空港の職員5人が含まれていた。家族も1組乗っていた。^{[21] [22]} アビアスターが発表した機長と副操縦士は以下の通り。

• 飛行経験2,900時間のイリ・アフリアーディ機長。
• 副操縦士ユディシュティラ・フェビーは4,350時間の飛行経験を持つ。^[23]

調査官が墜落現場に到着すると、彼らは飛行機が爆発して炎上する前に2回バウンドしたのではないかと疑った。報告によると、飛行機は山の反対側の木に衝突し、その地域で折れた木の枝が見つかった。飛行機は炎上し、山の頂上に激突し、乗員全員が死亡した。調査官はまた、残骸の発見の時系列を作成し、ドローン映像で飛行機の墜落の様子を説明した。^[24]

予備調査報告書は2016年1月21日に発表された。UTC 06:37に、パイロットは、1人が経験済みであるため、バルーへ直行することに合意した。数秒後、副操縦士は直行をしばらく遅らせることを提案した。部分的に雲が形成されていた。UTC 06:51に、操縦士は上昇したいと言ったが、CVRは衝突の音を記録し、記録を停止した。航空機は木に衝突し、高度7,734フィートで墜落した。^[25]

調査官は指定された飛行経路を取り出し、それを 7503 便の乗務員が通った経路と比較した。パイロットが当初の経路から外れたことが明らかになった。予測された経路はブア地点からシワを経由してバルーに向かうものだったが、乗務員がブア地点に到着した後、彼らはバルーへ直行することにした。乗務員が通った経路は山岳地帯で前方にいくつかの山がある (地形の高さは 9,600 ～ 11,000 フィート) のに対し、指定された経路は海岸線近くでそれほど高度は高くなかった。墜落現場の気象データから、「近道」経路には雲があり、視界が限られていることも明らかになった。山岳地帯で視界が限られているため、飛行は危険にさらされることになる。^{[20] : 6, 7, 23}

調査官は、パイロットがなぜポイント・シワではなくポイント・バルーへ直行することにしたのかに焦点を当てた。調査官は、状況認識と、バルーへ直行するという意思決定のプロセスを検討した。乗務員の一人が以前にも同じことをしたことがあり、前回の飛行では事故は起きなかったことが明らかになった。このため、乗務員の一人が、過去に同じことをしたことがある人を信頼して、ルートを迂回し、バルーへ直行したのかもしれない。ポイント・バルーへの飛行中、パイロットも副操縦士も前方の環境条件について話し合わなかった。前方の状況について話し合わなかったということは、パイロットが直行ルートを飛行することの運用上の影響を適切に考慮していなかったことを意味し、状況認識の喪失につながった。^{[20] : 25}

最終報告書は最終的に NTSC によって 2017 年 1 月 4 日に公開され、その調査結果は次のとおりです。

• 事故前、この航空機は有効な耐空証明書を有しており、重量と重心位置の許容範囲内で運航されていました。
• 両パイロットは有効な免許と健康診断書を持っていた。
• 事故が発生したマサンバ（WAFM）からマカッサル（WAAA）への飛行は、その日の航空機と乗組員にとって6番目の飛行区間でした。機長は操縦士として、副操縦士は操縦士監視として行動しました。
• BMKGがUTC午前7時に公開した衛星画像では、事故現場に雲が浮かんでいた。地元住民によると、事故当時、事故現場の天候は曇りだったという。
• 航空機はマサンバを06:25 UTC（14:25 LT）に出発し、巡航高度8,000フィートのVFRで飛行し、マカッサルへの到着予定時刻は07:39でした。
• マサンバから約22海里の巡航高度に達した後、飛行機は視程経路から外れ、BMKG衛星画像に基づく高地と雲の形成のある地域に向かって200°の方向にまっすぐBARRUに飛行した。
• パイロットの意思決定プロセスには、よりリスクが高く、正しい飛行判断を必要とする前方の環境条件についてパイロットが懸念していたという証拠は見られなかった。
• CVR には衝突前の EGPWS の音声注意および警告は記録されていませんでした。調査では EGPWS が鳴らなかった理由を特定できませんでした。
• CVR データと木の切れ目から、航空機は直線かつ水平に飛行しており、上昇や旋回による回避行動の兆候は見られなかったことが分かりました。
• 捜索救助局は、衝突時にELTアンテナが外れたため、航空機のELTから墜落信号を受信できなかったと考えられます。
• 飛行乗務員に対するEGPWSの操作に関しては、特別な説明は行われたが、特別な訓練は行われなかった。
• TAWS システムの動作テストはパイロット チェックリストに含まれていませんでした。
• 調査では、TAWS 地形データベースのインストールと最終改訂版を特定できませんでした。
• 調査では、TAWS の設置後の機能テスト結果文書は見つかりませんでした。
• DHC-6のパイロットの中には、TAWSとEGPWSの操作について説明を受けていなかった者もいた。^{[20] : 26}

寄与要因:

• 最高地形および計器気象条件よりも低い巡航高度のリスクを適切に考慮せずに会社の視覚ルートから逸脱し、さらにEGPWS警告がなかったため、回避行動を怠った。^{[20] : 27}

• 地形への制御飛行
• メルパティ ヌサンタラ航空 9760 便は、2009 年にオクシビル空港への進入中に墜落しました。
• サラク山墜落事故 スホーイ・スーパージェット100は、2012年にインドネシアでデモ飛行中に墜落した。乗組員は地形警報システムをオフにしており、山の近くを飛行していることに気付かず、サラク山に衝突した。
• トリガナ航空267便は、同年初めにオクシビル空港への進入中に墜落した。

• 最終報告書 2018年8月10日アーカイブWayback Machine
• 予備調査報告書、2016年1月21日