歯髄検査

歯髄検査は、歯の歯髄腔と根管内の歯髄の健康状態を確認するために歯科で使用される臨床および診断補助手段です。このような検査は、検査対象の歯の治療計画を立案する上で歯科医を支援する上で重要です。

歯髄検査には主に 2 つの種類があります。活力検査は歯への血液供給を評価し、感度検査は感覚供給を検査します。

歯髄検査は、歯科において歯の歯髄の健康状態を確認するために用いられる貴重な技術です。歯髄検査から得られた診断情報は、患者の病歴、臨床所見、および放射線学的所見と併せて、歯の診断と予後を決定するために使用されます。

歯髄検査は歯科における以下の処置に役立ちます。

• 歯内病変の診断、
• 歯の痛みの部位、
• 歯原性疼痛と非歯原性疼痛を区別する
• 歯の外傷後の歯髄状態の評価、
• 補綴治療の前に歯髄の健康を確立すること。

歯髄検査は、歯髄内の感覚線維を刺激する（感受性検査）か、歯髄の血流を評価する（活力検査）ことによって実施される。利用可能なすべての技術は、精度と再現性の点で限界があると報告されており^[1]、臨床現場では慎重な解釈が必要である。

感受性検査は、外部刺激に対する歯の感覚反応を評価するもので、その結果は間接的に歯髄の健康状態を判断するために外挿される可能性があります。熱、冷たさ、電流などの感覚刺激が問題の歯に適用され、歯髄内の痛覚受容器を刺激します。活性化される感覚線維の種類、したがって患者が感じる反応は、使用される刺激によって異なります。感受性検査はブレンストロームの流体力学理論に基づいており、痛覚受容器の活性化は、熱、電気、機械、または浸透圧刺激に対する象牙質管内の流体の動きによって引き起こされると仮定しています。 ^[2]

歯髄感受性検査には主に 3 つの結果があります。

• 正常な反応 — 健康な歯髄は、感度テストに対して短く鋭い痛みを引き起こし、刺激が取り除かれると痛みが治まることで反応し、神経線維が存在し、反応していることを示します。
• 過敏な反応や長引く反応、つまり、感受性テストに対する過度または長引く反応は、ある程度の歯髄炎を示しています。痛みが顕著であっても、刺激を取り除くと治まる場合は、可逆性歯髄炎の診断が考えられます。ただし、刺激を取り除いても痛みが長引く場合は、不可逆性歯髄炎の兆候です。
• 反応なし — 感度テストに反応がない場合は、歯髄壊死の場合や以前に根管治療を受けた場合のように、歯への神経の供給が減少していることが示唆されます。

歯に熱い刺激または冷たい刺激を加える熱テストは、最も一般的な知覚検査の形式です。

冷却テストには、それぞれ融点の異なるさまざまな製品が販売されています。家庭用の氷 (0 °C [32 °F]) は安価で入手しやすいですが、より冷たい製品ほど正確ではありません。^[3] ドライアイス(-78 °C [-108 °F]) も使用できますが、ドライアイスが粘膜^[5]や歯の構造に悪影響を与えないことを示唆する証拠があるにもかかわらず、口腔内で非常に冷たいものを使用することによる損傷の影響について懸念されています。^{[6] [7]塩化}エチル(-12.3 °C [9.9 °F])、1,1,1,2-テトラフルオロエタン(-26.5 °C [-15.7 °F])、またはプロパン/ブタン/イソブタンの混合ガスなど の冷媒スプレーも、冷却テストによく使用されます。冷却テストは、歯髄組織のタイプ Aδ 繊維を刺激し、短く鋭い痛みを引き起こすと考えられています。

加熱テストには、球状の先端を持つプローブや、根管治療でよく使われるゴムであるガッタパーチャなどの加熱器具を使用するテストが含まれます。このようなテストは、冷却テストよりも精度が低く、歯や周囲の粘膜に損傷を与える可能性が高いと考えられているため、あまり一般的に使用されていません。^[4]

歯に電流を流すと、歯髄内のAδ型繊維に活動電位が発生し、神経反応が引き起こされます。このような検査は、乾燥した歯に導電性媒体（歯磨き粉など）を塗布し、電気歯髄検査器のプローブ先端を歯髄角に最も近い歯の表面に当てて行います。次に、患者は導電性プローブの先端を握って回路を完成させ、チクチクする感覚^[8]を感じたらプローブを放すように指示されます。

従来の心臓ペースメーカーを使用している患者に対する電気歯髄検査の使用は、特に最新のデバイスでは人体への干渉の証拠がないにもかかわらず疑問視されてきました。^[4]金属修復物に隣接する歯に電気歯髄検査を使用する場合は、電気伝導が生じて偽陰性の結果が出る可能性があるため注意が必要です。

歯髄検査の結果が決定的でなく、患者が痛みや症状の場所を特定できない場合は、麻酔が役立ち、使用される。痛みが共鳴する領域の最も奥歯に、痛みが軽減するまで浸潤麻酔または歯根膜内注射のいずれかで麻酔を施す。痛みがまだ残っている場合は、痛みが軽減してなくなるまで、近心歯で1本ずつこの処置を繰り返す。それでも痛みの原因を特定できない場合は、反対側の歯列弓でこの処置を繰り返す。痛みが上顎弓または下顎弓のどちらにも局在しない場合は、下顎神経ブロックを使用する。痛みが止まる場合は、下顎弓の歯が関与していることを意味する。^[9]

テスト キャビティ法は、上記の他のすべての方法で得られた結果が決定的でない場合にのみ、最後の手段として使用されます。高速バーは、麻酔なしで、エナメル質のドリリングや象牙質の修復を行わずに使用されます。ドリリング プロセス全体を通して、患者は痛みを感じるか尋ねられます。痛みを感じると歯髄の活性が示されます。活性歯髄の場合は、バーが象牙質に接触すると痛みの反応が引き起こされるため、手順は中止されます。その後、修復が行われます。対照的に、活性歯髄と比較すると、部分壊死した歯髄はそれほど刺激されません。部分壊死の場合は、象牙質へのアクセスと象牙質への侵入が必要になり、歯科医は徐々に象牙質に侵入してより深くドリリングし、感覚反応を確認します。部分壊死のため、通常は感覚反応はありません。侵襲性と患者に生じる可能性のある不安のため、テスト キャビティ法は一般的には使用されません。また、その有効性を裏付ける文献はほとんどなく、臨床現場では比較的逸話的なものである。^[9]

すべての検査には限界があり、検査結果は臨床症状とレントゲン写真の両方を考慮しながら経験豊富な歯科医が解釈する必要があります。感度検査は、個々の歯への神経供給の有無のみを示します。前述の検査に対する反応が長引くことは歯髄炎を示唆しますが、これらの検査から炎症や神経支配の程度を推測することはできません。

感受性検査を行うと、偽陽性または偽陰性の結果が出る可能性があります。偽陽性反応は、検査対象の歯に感覚組織がないにもかかわらず、患者が感受性検査に反応した場合に発生します。このような反応は、検査対象の歯の隔離が不十分なために隣接する歯が神経支配を受けている場合、感覚刺激がないにもかかわらず痛みを感じる不安な患者の場合、または根管内に残存歯髄組織がある多根歯の場合に発生する可能性があります。^{[10] [11]}神経支配されている歯が感受性検査に反応しない場合は、偽陰性の結果が発生します。これは、最近外傷を受けた歯、根の発達が不完全な歯、重度の修復が施された歯、または三次象牙質または硬化性象牙質の生成により歯髄サイズが大幅に減少した歯で発生する可能性があります。^[12]

歯髄感受性検査は、歯に血液供給があり、歯が生きていることを決定的に証明するものではないため、活力検査よりも劣ると考えられる。しかし、電気歯髄検査とコールドテストは、特に組み合わせて検査を行った場合、歯髄の健康状態を評価する場合に正確で信頼性が高いことがわかっている。^{[13] [14]}さらに、コールドテストは、未成熟歯や外傷を受けた歯に検査を行う場合にも、電気歯髄検査よりも正確である。^[15]

感度テストから得られた知見にもかかわらず、研究調査では、歯髄組織の神経線維と血管の密度、および酸素飽和度が、結果を解釈する上で重要な役割を果たす可能性があることが判明しました。神経線維の密度が高いと、電気刺激の閾値が低くなる可能性があり、これは神経因子が歯髄の感度に関与していることを示唆しています。さらに、血管密度と酸素飽和度の正の相関関係、および神経線維密度と電圧知覚の負の相関関係は、歯髄の複雑な性質に関する貴重な知見を提供します。したがって、標準的な感度テストに加えて、パルスオキシメトリーなどのより客観的で正確な方法が、歯髄の活力を包括的に理解するために必要となる可能性があります。ただし、この研究の調査結果は、サンプル数が少なく、矯正目的で抜歯された健康な歯に焦点を当てているため、一般化には注意が必要です。^[16]

活力テストは歯の血管供給を評価する。血管供給は一般的に歯髄の健康状態を示す最も早い指標として認められている。^{[17] [18]}しかし、活力テストには限界があり、正しい適用技術を厳守する必要がある。^[14]歯髄の血管反応を評価する診断方法には以下のものがある。

レーザードップラー血流測定法は、歯髄内の血流を直接評価することができる。歯に照射されたレーザー光線は、象牙質細管から歯髄までの経路をたどる。^[19]歯髄の血管供給の生存能力は、循環する血球からの後方散乱反射光によって生成される出力信号によって決定される。^[20]反射光はドップラーシフトしており、静止している周囲の組織によって反射される光とは異なる周波数を持つ。任意の測定単位である「灌流単位」（PU）を使用して、血球の濃度と速度（流量）を測定する。^{[19] [21]}レーザードップラー血流測定法の出力は、周囲の組織の血流によって影響を受ける可能性があるため、不正確さを避けるために、テスト歯は適切に隔離されている必要がある。^[22]

パルスオキシメトリーは、血液循環内の酸素化された赤血球と脱酸素化された赤血球による赤色光と赤外線の吸収の差を利用して、酸素飽和度（SaO2）を測定します。^{[23] [24]}パルスオキシメトリー、およびレーザードップラーフローメトリーによる活力検査は、歯髄の実際の健康状態を正確に反映していない可能性があります。これは主に、歯髄が病気にかかっているものの、血液供給が維持されている臨床シナリオで発生します。^[14]スロベニアの研究では、矯正目的で抜歯された26本の健康な永久小臼歯の臨床検査と歯髄の組織学的分析との間に相関関係が見られました。歯髄組織の血管密度が高いほど、パルスオキシメトリーで測定された酸素飽和度が高くなることが判明し、歯髄の活力を評価する信頼性の高い方法としてのパルスオキシメトリーの妥当性を裏付けています。さらに、歯根尖が閉じている歯は、歯根尖が開いている歯に比べて、歯髄の上部の神経線維の密度が高かった。これはさらに、神経線維の密度が高い歯は電気刺激の閾値が低いという、感度の個人差があることを示している。^[25]

二波長光の使用により歯髄腔内の内容物が確定する。^[26]