メルパティ ヌサンタラ航空 6517 便

メルパティ ヌサンタラ航空 6517 便

滑走路に停止した6517便の写真
事故
日付	2013年6月10日 ( 2013-06-10 )
まとめ	パイロットのミスにより着陸時に墜落
サイト	エルタリ空港、クパン、インドネシア
航空機
航空機の種類	西安MA60
オペレーター	メルパティ・ヌサンタラ航空
IATAフライト番号	MZ6517
ICAOフライト番号	MNA6517
コールサイン	メルパティ 6517
登録	PK-MZO
フライトの出発地	トゥレレロ ソア空港、バジャワ、インドネシア
行き先	エルタリ空港、クパン、インドネシア
居住者	50
乗客	46
クルー	4
死亡者数	0
負傷	25
生存者	50

メルパティ・ヌサンタラ航空6517便（MZ6517/MNA6517 ）は、インドネシアのバジャワからクパンへの国内定期旅客便であった。2013年6月10日、この路線を運航していた西安MA60双発ターボプロップ機がクパンのエルタリ空港への着陸時に滑走路に墜落し、乗員25名が負傷、うち5名が重傷を負った。機体は衝突で大きな損傷を受け、その後廃棄された。

国家運輸安全委員会が中国民用航空局の支援を受けて行った調査では、乗務員がエンジン制御を誤って操作したために、着陸直前にプロペラの推力と揚力が失われ、機体の構造上の限界をはるかに超えるハードランディングに至ったという結論に達した。

6517便は現地時間午前9時にバジャワ・トゥルレロ・ソア空港を出発し、到着予定時刻は午前9時40分だった。 ^[1]飛行は着陸まで何事もなく進んだ。副操縦士のAu Young Vunpin氏が操縦し、機長のAditya Pri Joewono氏が操縦監視を担当した。午前9時22分、飛行乗務員はエル・タリ管制塔（エル・タリ・タワー）と最初の交信を行い、現在地と高度11,500フィートを維持していることを報告した。パイロットは、使用中の滑走路が07であり、気象情報を受け取った。その後、6517便は降下し、5,000フィートの降下許可を得た。現地時間午前9時38分、乗務員は航空機が10,500フィートを通過していることを報告し、飛行は有視界気象状態（VMC）であると述べた。午前9時51分、乗務員は最終進入地点にいると報告し、エル・タリ・タワーは着陸許可を再度発令した。その後、6517便は着陸装置を展開した。

午前10時15分、6517便は3回バウンドし^[2]、滑走路に激突した。^[3]機体は2つに割れた。^[4]左翼と右翼は両方とも前方に曲がり（翼構造全体が胴体から分離し、胴体は自重で崩壊した）、両方のプロペラが破壊された。目撃者は、墜落時に大爆発があったと回想している。^[5]その後、機体は数メートル横滑りした。機体が停止した後、客室乗務員は状況を評価し、後部のメインエントランスドアから乗客を避難させることを決定した。^[6]

この墜落事故で合計25人が負傷した。パイロット1人と3、7、8列目に座っていた乗客4人が重傷を負った。負傷した乗客数名は墜落によるショックを受け、エル・タリのVVIPラウンジに搬送された。数名は空港の西側にあるクパン軍病院に入院した。負傷者のうち数名はWZヨハネス教授公立病院に搬送された。^[7]軍関係者は直ちに生存者の救助を行い、墜落現場を消毒した。

墜落事故を起こした航空機は、インドネシアでPK-MZOとして登録され、シリアルナンバーがMSN 608の西安MA60 であった。 ^{[8]エンジンは}プラット・アンド・ホイットニー・カナダPW127J 2機であった。2010年に初飛行が行われ、総飛行時間は4.486時間、サイクル数は4.133であった。この航空機は2010年にメルパティ・ヌサンタラ航空に納入された。^[9]

6517便には50人の乗客と乗務員が搭乗しており、^{[10] [11] [12]} 、乗客1人と乗務員1人の計2人を除く全員がインドネシア人だった。乗客の1人はアメリカ国籍で、アロイシウス・ディーンと特定された。^{[13] [14]}副操縦士はマレーシア人だった。しかし、様々なメディアが副操縦士の国籍を韓国人と誤報した。^[15]この便の操縦士はアディティア・プリ・ジョーウォノと特定され、 ^[16]副操縦士はアウ・ヤング・ブンピンと特定された。アディティア機長は1994年11月1日に同社に入社した。彼の総飛行時間は12,530時間で、そのうち2,050時間は西安MA60に乗っていた。アディティア機長は路線教官の資格を持ち、約218時間の教官飛行を行っていた。ブンピン副操縦士は同社に新しく入社し、総飛行時間を58時間にしたばかりだった。メルパティの広報担当者は、副操縦士のヴンピン氏は入社してまだ3か月で、まだ研修中であると述べた。^{[15] [17] : 4–5}副操縦士のヴンピン氏は、オブザーバーとしての24時間を含め、約141時間の研修プログラムに参加していた。航空会社は、次のスケジュールで副操縦士のヴンピン氏が資格のある副操縦士であるかどうかを確認する予定だったが、ヴンピン氏は飛行チェックの前にもっと自信を持つために、さらに数日間のスケジュールを要求した。

墜落直後、エルタリ空港は空港運営者と地元当局によって閉鎖され^[18] 、飛行場を出発または到着する便はなくなった。空港は長期間閉鎖され^[19]、事故機の残骸が撤去された後に再開される予定だった。少なくとも7便が遅延し^{[20] 、他の数便は迂回した。午後10時から午前6時の間に予定されていたすべての便がキャンセルされた。事故機の残骸は急いで滑走路から撤去され、飛行場は再開された[21]}。

運輸省は、メルパティ・ヌサンタラ航空は墜落事故を受けて「特別監査」を受けると述べた。メルパティが運航する西安MA60は8機のみ飛行を許可された。そのため、運輸省はメルパティの西安MA60機の耐空性を検査する。運輸省はメンテナンスとスペアパーツを検査する。^[22]メルパティは墜落事故により約1000億ルピアの損失を被り、航空会社にさらなる経済的問題を引き起こし、8か月後に運航停止を余儀なくされた。^{[23] [24] [25]}

運輸省のバンバン・スサント副大臣は、墜落事故への対応として、生存者の避難、国家運輸安全委員会による即時調査、エル・タリ空港での即時清掃という3つの主要な事項を直ちに指示した。^{[26] [27]}

生存者の多くは、飛行機が滑走路に接触する前に、数回「揺れ動いた」と述べている。その後すぐに、飛行機は跳ねて駐機場に激突した。^[28]その後、調査官はFDRとCVRを分析した。FDRは6月13日にスラバヤで良好な品質でダウンロードされた。さらなる分析はジャカルタで行われた。フライトの進入に関するFDR分析に基づくと、進入は滑走路07に対して公表されているプロファイルではなく、進入角が2.9°を超えていた。調査官は、飛行機の高度が約112フィートのときに左パワーレバーがベータモードの範囲にあり、続いて地面に衝突するまで右パワーレバーが90フィートにあったことに気付いた。FDRはまた、+5.99 Gの垂直加速度とそれに続く-2.76 Gを記録し、着陸後0.297秒で記録を停止した。 CVRは2013年6月12日にNTSC施設でダウンロードされ、120分間の良質の録音が含まれていた。音声ファイルを調べたところ、事故飛行の音声が含まれていた。録音によると、副操縦士のヴンピンは速度を修正するために出力を下げようとしていた。その後、エンジンとプロペラの交換に似た音が録音に聞こえた。副操縦士のヴンピンは「しまった」と叫び、おそらく自分のミスに気づいた。その後、飛行機は地面に衝突した。^{[29] : 13–17}

スラストレバーの異常な状況に気付いた調査官は、その後調査を行った。パワーレバーは、電気磁気ロックシステムと機械式パワーレバーストップスロットの機能により、飛行中にフライトアイドルからグラウンドアイドルに動くのを防ぐはずだった。事故機では、電気磁気ロックシステム（パワーレバーロック）が開位置にあったことがわかった。パワーレバーロックが開位置にあると、電気磁気ロックシステムのソレノイドが解除され、機械式パワーレバーストップスロットが上がるたびに、飛行中にパワーレバーがグラウンドアイドルに動くようになる。NTSCが実施したシミュレータテストによると、エンジンがこの状態になると、航空機は揚力を失い、最終的に急速に降下する。パワーレバーがグラウンドアイドルに動くと、プロペラのピッチ角が低ピッチ角に変わり、大きな抗力が生じる。NTSCは、高度112フィートで発生したため、墜落しないのは不可能だったと述べた。^{[29] : 23}

メルパティの関係者へのインタビューでは、最初の2機の航空機にはパワーレバーロックシステムにいくつかの問題があり、自動パワーレバーロックシステムは着陸後に開かないことがあったことが明らかになりました。2008年5月、インストラクター委員会は、着陸前にパワーロックシステムが「開く」を選択するという通常チェックリストを改訂することに同意しました。しかし、さらに分析したところ、エンジンに欠陥はなかったことが判明しました。^{[29] : 20}

調査官はその後、飛行機を操縦していたパイロット、ヴァンピン副操縦士に着目した。ヴァンピン副操縦士は、着陸時にパワーレバーをグラウンドアイドルに動かすのに遅れた経験がある。事故機では、彼は以前の経験に頼り、進入中に機械式パワーレバーストップスロットを上げた。彼は、機体高度約 70 フィートでパワーレバーを後方に遅らせ、意図せずベータ範囲に入ったことに気付いた。ヴァンピン副操縦士へのインタビューにより、着陸時にパワーレバーをグラウンドアイドルに動かすのに遅れた経験があることが明らかになった。この経験が彼の信念となった（認知的）。ヴァンピン副操縦士は、資格のある副操縦士になるための飛行チェックを受ける予定であり、副操縦士としての資格があることを証明したかった。過去の飛行で同じミスを繰り返していたことを知り、彼は自分のミスを克服したことを証明しようとした。しかし、彼は意図せずパワーレバーをフライトアイドルを超えて動かした（行動的）。飛行機は揚力を失い、その後墜落した。^{[29] : 24–25}

• エア・カリブス1501便、グアドループでの同様の墜落事故で、操縦士が空中で誤って機体のプロペラスイッチを逆ピッチに変更した。
• 航空PNG1600便、パプアニューギニアで発生したダッシュ8の類似の墜落事故で、パイロットが空中で誤って機体のプロペラスイッチを逆ピッチに変更した。
• アラブ首長国連邦で発生したキシュ航空7170便墜落事故では、パイロットが空中で誤って機体のプロペラスイッチを逆ピッチに変更した。
• ルクセンブルクで起きた同様の墜落事故であるルクエア9642便では、パイロットが空中で誤って機体のプロペラスイッチを逆ピッチに変更した。

• 国家運輸安全委員会
  • 最終報告書
• 事故の説明

マルチメディア

• 墜落直後の状況
• 墜落事故の報道第1号
• 墜落事故の報道その2
• 残骸の撤去