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国立腫瘍研究所（ION、スペイン語: Instituto Oncológico Nacional ）は、パナマのパナマ市にあるがん治療専門病院です。2000年8月から2001年3月にかけて、前立腺がんおよび子宮頸がんの放射線治療を受けていた患者が致死量の放射線を受け、8人が死亡しました。[ 1 ]
1936年、医師でもあったフアン・デモステネス・アロセメナ大統領は、がん治療を専門とする国立放射線研究所の設立を構想した。当初、治療はサント・トマス病院と、現在は閉鎖されたパナマ病院で行われた。
1940年9月18日、アウグスト・ボイド大統領政権下で、国立放射線研究所の新施設が開設されたが、同研究所はサント・トマス病院の一部であった。[ 2 ] 4人の医師、3人の看護師、およびサント・トマス病院の助手数名によって開設された。ベッド数は40床で、放射線療法、ラジウム針の埋め込み、ナイトロジェンマスタード注射、および外科手術を提供することができた。当初、同研究所は緩和ケアと疼痛管理に重点を置いていた。[ 2 ]
1965年、がんとの闘いにおいてより積極的な役割を担い始めた。がんの検出と治療における最新の進歩が導入され、コバルト60ポンプが設置された。同年後半、創設者を称えて、フアン・デモステネス・アロセメナがんセンターと改名された。[ 2 ]
1970年代後半から1980年代初頭にかけて、この研究所はいくつかの変化を経験しました。1978年から1982年にかけて建物が改築され、1979年には日本政府が超音波装置やX線装置を含む医療・外科機器を寄贈しました。1984年には正式に国立腫瘍研究所（Instituto Oncológico Nacional, Doctor Juan Demóstenes Arosemena）、または国立腫瘍研究所（Doctor Juan Demostenea Arosemena National Oncology Institute）と改名されました。 [ 2 ]
1999年6月3日、エルネスト・ペレス・バラダレス大統領政権は、旧ゴルガス病院の242号棟と254号棟を研究所に譲渡し、7月23日、研究所は新施設への移転を開始した。[ 2 ]治療は旧施設と新施設の両方で継続して行われた。[ 1 ]
病院はその後も成長を続け、2026年現在では、複数の種類の放射線治療（電子線治療、コンフォーマル治療、近接照射療法など）や画像診断（シンチグラフィー、CT、PET画像診断など）を提供している。また、集中治療室（ICU）も開設した。[ 3 ]
ほとんどの放射線治療部門と同様に、IONの放射線治療部門では、治療計画システム（TPS）を使用して、結果として得られる線量分布を計算し、治療時間を決定します。また、遮蔽ブロックを使用して健康な組織を保護します。IONでは、各遮蔽ブロックのデータをTPSに個別に入力する必要がありました。TPSでは、治療時間と線量分布を計算する際に、1つのフィールドにつき最大4つの遮蔽ブロックを考慮に入れることができました。[ 4 ]
放射線腫瘍医の要望により照射野に5つの遮蔽ブロックを含めるため、2000年8月に遮蔽ブロックのデジタル化方法が変更された。複数の遮蔽ブロックのデータを1つのブロックとしてまとめてTPSに入力できることが判明し、これにより照射野あたり4つのブロックという制限を克服できたように見えた。[ 1 ]後に判明したことだが、TPSは複数の遮蔽ブロックのデータを1つのブロックとして入力することを受け入れたものの、このデータの入力方法の少なくとも1つは、TPSが本来よりも大幅に長い治療時間を示す結果となった。その結果、患者は処方された線量よりも比例的に高い線量を受けることになった。[ 1 ]
新しいデータ入力方法は文書化も標準化もされていませんでした。[ 4 ]さらに、修正されたプロトコルは、コンピュータで計算された治療時間と比較するための治療時間の手動計算や、水ファントムを照射して照射線量を測定することによる治療のシミュレーションなどの検証テストなしで使用されました。[ 1 ]
修正された治療プロトコルは、2000 年 8 月から 2001 年 3 月の間に前立腺がんおよび子宮頸がんの治療を受けた 28 人の患者に使用されました。[ 5 ]過剰照射は、処方された線量の 20 ～ 100 パーセントに及びました。[ 6 ]治療時間は正しい治療に必要な時間の約 2 倍でしたが、エラーは気づかれませんでした。照射を受けた患者の一部に過剰照射の初期症状が認められました。しかし、その深刻さは認識されず、結果として偶発的な照射は数か月間気づかれませんでした。[ 1 ]しかし、これらの症状が継続的に現れたため、最終的に 2001 年 3 月に偶発的な照射が検出されました。[ 5 ]
2001 年 5 月、パナマ政府は原子力事故または放射線緊急事態の際の援助に関する条約の条項に基づき支援を要請した。これに対し、国際原子力機関(IAEA) は、事故による被ばくの線量測定および医学的評価、ならびに被災患者の予後および治療に関する医学的評価を行うため、医師 5 名と物理学者 2 名からなるチームをパナマに派遣した。このチームには、パナマ政府の要請により、汎米保健機構(PAHO) の物理学者も加わった。 [ 5 ]この時点で 8 名が死亡しており、そのうち 5 名は放射線関連で、残りの 20 名の患者は全員放射線障害を負っていた。[ 1 ]
IAEAの報告書は、現地の調査官による報告書と一致していた。放射線治療装置は適切に校正され、正常に動作していたことが判明した。むしろ、事故の原因は人為的ミスであり、検証されていないプロトコルを使用して遮蔽ブロックを追加したことで、治療における線量が増加した。[ 1 ]
パナマのIONでの偶発的な放射線被ばくは非常に深刻なものでした。多くの患者が過剰な線量により重度の放射線影響を受け、罹患率と死亡率の両方が大幅に増加しました。2005年9月までに、被ばくした患者のうち23人が死亡しました。18人は放射線被ばくが原因で、残りは進行癌が原因でした。[ 7 ]パナマ政府は、同様の事故の防止に役立てるため、報告書の結論を共有することに同意しました。[ 8 ]関係したIONの物理学者は患者の家族によって裁判にかけられ、2004年11月に2人が第二級殺人罪で有罪判決を受けました。[ 7 ]