iPLEDGEプログラム

iPLEDGEプログラム

サイトの種類	規制/政府
所有者	食品医薬品局
メールアドレス	詳しくはこちら
コマーシャル	いいえ
発売	2006年3月1日; 18年前 ( 2006-03-01 )

iPLEDGEプログラムは、米国食品医薬品局（FDA）によるプログラムであり、ニキビ治療に使用される処方薬であるイソトレチノインによって引き起こされる先天異常のリスクを管理することを目的としています。 ^{[1] [2] [3]}患者、医師、薬剤師は、イソトレチノインの受け取り、処方、または調剤を行うために、FDAによってiPLEDGEウェブサイトに登録し、使用することが義務付けられています。^[4]

イソトレチノインは妊娠中に摂取すると重度の出生異常を引き起こすリスクが高いため^[5]（イソトレチノインの催奇形性を参照）、iPLEDGE REMS（リスク評価および軽減戦略）プログラムの目標は、胎児のイソトレチノインへの曝露を防ぎ、処方医、薬剤師、患者にイソトレチノインの重大なリスクと安全な使用条件について知らせることです。^[1]

iPLEDGEプログラムは、当時この薬を製造していた企業によって結成されたグループ、アイソトレチノイン製品製造グループ（IPMG）によって、食品医薬品局の指示の下で実施されました。このプログラムは、2006年3月1日、アメリカ皮膚科学会の年次総会の冒頭で開始されました。^{[4] [6] [7]}

2011年に発表された研究によると、このプログラムは以前のSMARTプログラムと比較して妊婦の薬物への曝露を大幅に減らしていない。^[8]処方者、薬剤師、患者にとってうまく対処するのが複雑すぎて難しいと批判されている。^[9]

医師は患者がイソトレチノインの候補であると判断すると、^[10]患者にカウンセリングを行い、薬剤と潜在的な副作用について患者が理解していることを確認します。患者が必要な書類に署名すると、医師は患者ID番号、IDカード、プログラム教育資料を渡します。患者が医師によってiPLEDGEに登録されると、5～10営業日以内にパスワードが郵送されます。

iPLEDGEは当初、患者を妊娠可能な女性（FCBP）、妊娠不可能な女性（FnCBP）、男性に分類していました。2021年12月13日付けで、iPLEDGEは性別を問わないカテゴリー、つまり妊娠可能な患者と妊娠不可能な患者に切り替えました。^[11]

妊娠の可能性がある患者は、2 種類の避妊法 (禁欲を含む) を選択して使用し、医師による妊娠検査を 2 か月連続で受ける必要があります。2 回目の (確認) 妊娠検査が陰性だった後、患者はオンライン理解度テストも受け、プログラムの要件を理解していることを確認する必要があります。これら 2 つの項目が完了すると、患者は認可された薬局で薬を受け取ることが許可されます。2 回目の (確認) 妊娠検査が陰性だった日から、妊娠の可能性がある患者は 7 日以内に処方箋を受け取ります。次の 30 日間の処方箋を受け取るには、その後毎月医師の診察を受けて妊娠検査を受ける必要があります。

妊娠できない患者は毎月医師の診察を受ける必要がありますが、妊娠検査や理解検査を受ける必要はありません。処方箋を受け取るには、診察日から 30 日間の猶予があります。その後は、別の 30 日分の処方箋を受け取るために医師の診察を受ける必要があります。

薬剤師はイソトレチノインを調剤する前に、iPLEDGEプログラムのウェブサイトをチェックして、患者が薬剤を受け取る権限があることを確認する必要があります。イソトレチノインは、iPLEDGEプログラムに登録されている米国の認可薬局でのみ調剤できます。また、FDAは、iPLEDGEプログラム以外でイソトレチノインを調剤するカナダの薬局やインターネット薬局に対して措置を講じています。^[12]

イソトレチノイン治療の典型的なコースは4～5ヶ月続き、他の治療法が効かなかった場合の選択肢として一般的に考えられています。^[10]

一部の皮膚科医は、イソトレチノインが重度のニキビを治療する能力があると称賛しており、最近の研究では、イソトレチノインは「皮膚の炎症を軽減し、治療効果を高め、効果的で患者の受け入れやすい処方をもたらすという大きな期待が寄せられている」とされ、「最適な薬」とされています。^[13]しかし、イソトレチノインの副作用を批判する報告書や研究も長年にわたって数多く発表されています。

iPLEDGE プログラムは、失敗した SMART プログラム (アキュテイン関連催奇形性管理システム) の代替として導入されました。^[14] 2002 年 4 月に導入された SMART は、妊娠中に薬剤にさらされないようにすることで、アイソトレチノインによる出生異常をなくすことを目指しました。このプログラムでは、アイソトレチノインの処方箋を求める出産可能年齢で出生時に女性と判断されたすべての人に対して、2 回連続で妊娠検査が陰性であること、出生異常のリスクに関するカウンセリング、性交時に 2 種類の避妊法を使用するという誓約を義務付けました。アキュテイン調査と呼ばれる自主登録プログラムも設立されました。しかし、医師や薬剤師の遵守を確認する努力は行われず、調査に登録した人はごくわずかで、アイソトレチノインがニキビの特効薬として評判だったため、新しい処方箋の需要が高まり、適切なスクリーニング、監督、またはリスクの少ない薬剤が最初に試されたという証拠なしに、比較的軽度の尋常性ニキビの症例に対して処方され、調剤される処方箋の数が増えていきました。^[15]

2003 年、製薬業界が実施した SMART コンプライアンスの初年度調査では、イソトレチノインを処方された妊婦の数が、プログラム導入前の前年に比べて記録されたケースで数百件も増加していることが明らかになりました。これらのケースの大半は、自然流産または選択的中絶を受けており、少数の子どもが典型的なイソトレチノイン誘発性先天性欠損症を持って生まれたと報告されています。調査では、多くの妊婦が、医師がイソトレチノインのリスクを軽視しようとした、または他の方法で基準に違反したと報告しています。たとえば、2 種類の避妊法を使用する必要があることを伝えなかったり、SMART で義務付けられた 2 回の検査室での血液妊娠検査を、診療所で実施する 1 回の尿妊娠検査で代用したりしました。^[16] FDA はまた、報告プログラムの自主性と記録保持の義務がないことを考慮すると、影響を受けた妊婦の実際の数は報告された数よりはるかに多い可能性が高いと結論付けています。^[17]

この報告書により、SMARTは「完全な失敗」として却下され、FDAは、米国で処方または調剤されたすべてのイソトレチノイン処方箋を記録し検証するためのより厳格な義務的登録システムを導入して、下降傾向に歯止めをかけるために迅速に行動しました。^[15]これは、当初のFDA諮問委員会によって推奨され、製薬メーカーによって心から支持されたSMARTの計画に含まれていた機能でしたが、ロビー団体の政治的反対によりプログラムの実施が遅れるという懸念から削除されました。最終的には解決されましたが、2003年に女性の権利、患者の権利、医師の権利、中絶賛成派のロビイストからの反対が委員会で議論されたため、iPLEDGEの立ち上げが3年間延期されたとき、以前の懸念が正当であることが判明しました。

米国では、1982年から2000年の間に約2000人がこの薬を服用中に妊娠したが、そのほとんどが中絶または流産に終わった。先天異常のある赤ちゃんが約160人生まれた。2011年にFDAがより厳格なiPLEDGEプログラムを導入した後、妊娠能力のあるイソトレンチノインを服用した患者129,544人（0.12％）のうち155人が妊娠した。^{[18] [19]}

iPLEDGE プログラムに対する批判には次のようなものがあります。

2006年3月にプログラムが開始されたとき、システムの使用がいかに難しいかについて多くの苦情がありました。システムの開始時および開始前のトラブルはよくありました。当時、ウェブサイトの不具合や長い待機時間が蔓延し、医師と患者の怒りの的となりました。^[6]医師たちは、この非常に効果的な薬が、潜在的な先天異常の割合が比較的少ないために入手が困難になっていることを懸念し続けています。^[6]

処方医や薬局関係者は長年にわたり iPLEDGE プログラムの要件に慣れてきており、当初のシステムの問題の一部は解消したものの、制限的な配布プログラムの性質上、不便さ、追加費用、治療過程の中断が依然として生じています。^[20] たとえば、患者または処方医が入力したデータに問題がある場合、患者はシステムから締め出され、その 30 日間のサイクルの間、薬を入手できなくなる可能性があります。^[10] さらに、妊娠する可能性のある患者が 7 日間の処方箋受け取り期間を逃した場合、患者は処方医のもとに戻って妊娠検査を受けなければ、再び薬を入手できません。もちろん、この再診は不便で費用もかかります。必要な医師の診察回数を最小限に抑えるため、患者は 30 日間の期間の終わり近くに診察を予約したいと考えますが、システムから締め出されて薬がなくなるのを避けるために、すぐに薬を受け取らなければなりません。 2008年、皮膚科医のロバート・グリーンバーグは「休日や患者の特別な事情を考慮しないほど柔軟性のないプログラムというのは、大きな障害です。30日間の期限が診療所が閉まっている週末に当たることもよくあります。これは[iPLEDGE]現実世界で行われているやり方ではありません」と述べた。^[20]「なぜiPLEDGEはこんなに複雑なのでしょうか？明らかに政治的な理由です」とグリーンバーグは述べ、中絶に対する政治的反対と、医学や有効性の証拠よりも道徳が政策策定を導いたという印象を挙げた。^[20]

患者の中には、毎月妊娠検査を受け、避妊法の選択に関する情報を入力するという要件は不当な侵害であり、この薬を入手するために支払う代償としては高すぎると感じる者もいる。^[13] さらに、妊娠登録の維持はプログラムの一部であるが、妊娠した可能性のある患者にとって登録への参加は任意である。^[21]

このプログラムの要件には、FDAの要件に従って、妊娠する可能性のある患者に対して毎月の妊娠検査も義務付けられています。^[21]

ウェブサイトにはプライバシーステートメントが掲載されており、どのような情報が収集され、どのように使用され、どこに質問が寄せられるかが説明されている。^[22]

iPLEDGE プログラムでは、妊娠の可能性があるかどうかに関わらず、すべての患者が参加することが求められており、この点はプログラム実施中ずっと批判の対象となってきた。

プログラム管理者は、妊娠する可能性のある人と薬を共有する可能性があることを懸念しているため、すべての患者が参加する必要があると述べている。皮膚科医のネッド・ライアン氏は、「彼ら（FDAと製薬会社）は当然ながら広範囲に及ぶことを望んでいる。しかし、これは完全に行き過ぎだ」と述べた。^[20]

妊娠できない患者はiPLEDGEプログラムに参加する必要がありますが、妊娠できる患者よりも要件が緩やかです。妊娠できない患者は毎月妊娠検査や理解度検査を受ける必要がなく、処方箋の発行期間は妊娠できる患者の場合の7日間ではなく、診察日から30日間です。

2010年から2020年にかけて国立小児病院でイソトレチノイン治療を受けた女性患者71人を対象とした研究では、iPledgeの要件により、妊娠の可能性のある患者の治療費が不当に増加していることが判明した。特に、追加のフォローアップ診察や妊娠検査の繰り返しが必要となる時期を逃した場合、その傾向が顕著であった。金銭的コストは大きな負担であり、iPledgeが課すその他の障壁と相まって、より多くの患者が治療を完了前に中止する原因となっている。^[23]

マサチューセッツ州ボストンの2つの学術機関の患者を対象に2019年に行われた研究では、人種によってイソトレチノイン治療の開始遅延、中断、早期終了に違いがあることが示された。非白人患者は白人患者よりも投薬中断や早期終了を経験する可能性が高く、イソトレチノインの最適投与量に達しない可能性が高かった。遅延の最も一般的な理由は、コンピューターの問題、受け取り時間の遅れ、予約や検査の遅れ/遅延など、iPLEDGEシステムに関連するロジスティクスであった。^[24]

テストステロン治療を受けているトランスジェンダー男性の中には、副作用としてニキビを発症する人もいますが、イソトレチノインでうまく治療できます。^{[25] [26]}

生まれつき生殖器官を持っているトランス男性は、テストステロンを服用しているかどうかにかかわらず妊娠する可能性があるため、以前の患者分類モデルでは、iPLEDGEプログラムでは、トランスジェンダーの患者は出生時に割り当てられた性別に基づいて登録する必要がありました。つまり、iPLEDGEプログラムでは、米国でアイソトレノインを入手するために、トランスジェンダーの男性が女性として誤って性別分類される必要がありました。提案された解決策は、iPLEDGEが患者の分類を性別に中立にし、妊娠する可能性に焦点を当てることでした。^[27] 2021年12月13日付けで、iPLEDGEは米国皮膚科学会が推奨する性別に中立な患者分類を採用しました^{[11] 。 [28]}

iPLEDGE ウェブサイトに対する批判の中には、医療患者の個人情報の提出を求める必須プログラムであるにもかかわらず、誰がサイトを管理しているのかが明確に示されていないという点がある。サイトの利用規約と法的免責事項のセクションでは、プログラムを運営する法人が明確に示されておらず、患者の個人情報がどのように保護されているかが説明されていない。サイトの利用規約は、「あなた」と「サイトのスポンサー」（「iPLEDGE」と同義と定義）の間の契約として表現されており、「サイトのスポンサー」に誰が含まれるのかは明確に述べられていない。^[22]

このプログラムは、煩雑な手続きと厳しい期限のせいで、薬を適切な患者が受け取れなくなる可能性があるという現役の医師からの批判にもかかわらず、FDAによって義務付けられた。^[20]実際には、ウェブサイトは医師に多くの問題を引き起こしており、いったん情報を入力すると、それを変更または修正することが困難または不可能になる可能性がある。^[20]エラーがある場合、患者は30日間ロックアウトされ、薬を受け取ることができない可能性がある。問題はよく発生し、修正には数日かかる。^[20]電話による技術サポートはフリーダイヤルで利用できるが、電話システムを使用して問題を修正するのは困難で時間がかかる可能性がある。^[20]皮膚科看護師協会の元会長キャシー・ブック氏は、「看護師は、患者に薬を届けることの難しさや患者の苦情に関して、医師と同じ不満を抱いています。誰かがiPLEDGEで保留にされ、また動揺して不満を抱いている患者からの電話も受けていると、リソースに大きな影響が出ます。会員から聞いた話です。」と語った。^[20]

このプログラムの目的は、この薬を服用する女性の妊娠を防ぐことですが、男性患者も避妊制限に参加する必要があります。これは主に、男性のイソトレチノイン使用者が医師の許可なく女性に処方薬を渡す恐れがあるためです。^[29]アキュテインを服用する男性と先天異常との関連は確認されていませんが、ある研究では男性の性機能障害が示唆されています。^[30] これは決定的に証明されていないため、この薬に付随する公式文献では副作用として認められていません。^[30]

2021年12月13日現在、IPLEDGEはAADの勧告に反してシステムの全国的なアップデートを開始したが、AADはこの変更により患者が処方箋を受け取る能力が遅くなると主張した。^[31] 開始日の電話システムは完全に停止しており、バグだらけの新しいシステムを操作しようとしているユーザーにはサポートが提供されなかった。それ以来、サポートを受けるために電話で長時間待たされ、誰かにつながったときには、「いかなる情報も提供しないように」という指示を受けたと言われました。質問がある場合は、送信された手紙の番号に電話するか、情報を配布した元の送信者に電子メールを送信してください。これらはどちらも当時は機能していませんでした。IPLEDGEとFDAは、これらの変更のために皮膚科コミュニティで激しい非難を受けています。 AADは、IPLEDGEの問題は受け入れられないと主張する声明を発表し、「過去数週間にわたり、FDAとSyneosに対し、提案された変更は臨床実践を反映しておらず、患者の治療を妨げると繰り返し警告し、懸念が解決されるまでプログラムを停止するよう求めました。FDAは、iPLEDGEプログラムを一時停止しても、FDAの観点から、胎児被ばくを防ぐために必要な安全策を講じることはできないと説明し、私たちは「ノー」と言われました。」と述べています。^[31]

• ipledgeprogram.com iPledge プログラムの公式 Web サイト。
• REMS文書
• プログラムに関するFDAのプレスリリース
• CDC CDCとMarch of Dimesからの情報妊娠中のイソトレチノインとその他のレチノイド
• [1] AADの2021年12月13日の声明