歯内用ファイルとリーマー

歯内ファイルとリーマーは、歯科医が根管治療を行う際に使用する外科用器具です。これらの器具は、根尖孔の長さまで根管の完全な化学機械的デブリードマンを行うというコンセプトで、根管を洗浄し形を整えるために使用されます。このように根管を準備すると、満足のいく長さまで化学消毒が容易になるだけでなく、閉塞（根管の充填）に適した形状も得られます。

手用ファイルを使用すると、根管の洗浄や整形の際に触覚を得ることができます。これにより、歯科医は抵抗や角度の変化を感じることができ、2 次元のレントゲン写真では必ずしも特定できない曲率、石灰化、および/または解剖学的構造の変化を判断するのに役立ちます。この情報は、回転器具に移る前に戦略を決定したり、合併症を回避したりするのに役立ちます。

K型ファイルの刃先は、ねじれた四角形のステンレス鋼合金でできています。Kフレックスファイルは、菱形の断面を持ち、従来のKファイルに比べて柔軟性が高くなっているという点で異なります。^[1]

CファイルはKファイルよりも硬く、石灰化した根管や湾曲した狭い根管に推奨されます。^[2]

ニッケルチタンは超弾性合金で、ステンレス鋼に比べて大きな応力に耐えられるため、ファイルが破損するリスクが低減されます。また、ニッケルチタンは「形状記憶」の特性も備えているため、応力がかかった後に加熱すると元の形状に戻ります。これにより、圧縮力や張力がなくなるため、根管内での変形のリスクが低減されます。

超弾性により、ステンレス鋼に比べてテーパーが大きくなり (4～8%) ます。これにより、根管を適切にテーパーでき、ステンレス鋼よりも準備にかかる時間が短くなり、必要なファイルも少なくなります。超弾性により、ジッピングや根尖移動のリスクも軽減されます。

ニッケルチタン製のやすりは多数あります。やすりは回転式システム内で使用することも、手動で使用してより高度な制御を行うこともできます。

時計の巻き上げと円周研磨技術

やすりを、時計を巻くように、わずかに根尖圧力をかけながら前後に動かします。これにより、やすりが根管内をゆっくりと移動し、根管の象牙質を効果的に除去できます。

K タイプのファイルの場合、ファイルが目的の作業長さに達すると、根尖部の破片による閉塞を最小限に抑えるために、根尖部の破片による閉塞を最小限に抑えるために、根尖部の破片による閉塞を最小限に抑えるために、外行程でのみ根管壁との接触を維持しながら、根管の周囲に沿って押し引き動作が行われます。

バランス力法

これは最も広く使用されている技術であり、特に湾曲した根管での作業に適しています。^[3]

この技術に使用するヤスリは、刃先が鋭くなく、柔軟性がなければなりません。ヤスリを根管内で時計回りに 60 度回転させると、わずかな抵抗が感じられます。次に、ヤスリを反時計回りに 360 度回転させ、最初の回転でできた溝の象牙質を拾い上げます。この操作は、ヤスリを取り外して洗浄し、根管系を洗浄してから再挿入するまで、3 回以上行うべきではありません。^[4]

ヘッドストロム ファイル (H ファイル) の断面は、連続した円錐で構成されています。先端が鋭く、切断面があります。押し引き方式で使用すると、根管から除去する際に高いレベルのデブリードマントが得られます。ファイルは細く、破損しやすいため、30 度以上回転させないでください。また、二次根管治療中にガッタパーチャなどの根管充填材を除去するためにも使用されます。

このファイルは、根管治療中に歯髄組織を除去する (摘出) ために使用されます。ファイルには歯髄組織に噛み合って効率的に除去するための鋭いとげが付いています。これらのファイルは、RCS を形成するために使用されません。

ISO器具のハンドルは色分けされており、21mm、25mm、31mm の 3 種類の長さから選択できます。この余分な長さは非切断シャフトです。この余分な長さは、アクセスや視認性が低下している奥歯に特に役立ちます。

ISO ファイルはステンレス鋼で作られています。これは、小さいファイル (<20) では便利ですが、大きいファイルでは剛性が高くなり、手順エラーにつながる可能性があります。小さいサイズのファイルは事前に湾曲させることができるため、鋭い湾曲のある根のデブリードマントにとって大きな利点となります。その剛性は、デブリードマントの初期段階における石灰化した根管にも利点があります。 

現在市販されている ISO ステンレス鋼やすりには、先端のサイズとテーパーが標準化されている K-Flex、K-Flexofile、Hedström などがあります。

ISO 規格の手やすりには、標準化された 2% のテーパーがあり、これはやすり 1 mm あたり直径が 0.02 mm 増加することを意味します。この標準化されたテーパーにより、任意のステンレス鋼やすりの任意のポイントでの直径を計算できます。2% のテーパーは、やすりが 1 mm 進むごとに (冠状方向に移動して) 直径が 0.02 mm 増加することを意味します。やすりの最も先端のポイントは D ₀とみなされるため、やすり上で冠状方向に 1 mm 移動すると D ₁になり、すべてのやすりの切断面が 16 mm であるため 、D ₁₆まで続きます。

たとえば、ISO K ファイル サイズ 25 の先端のD _{0値は 0.25 mm です。このファイルを D 0}から冠状方向に 6 mm 移動した場合、断面の直径は次のようになります。

0.25mm + (6mmx0.02mm)=0.37mm

各種ファイルには、手動と回転式があります。シリーズの最初のファイルは、SX、S1、S2 と呼ばれています。これらは、クラウンダウン技法で最初に歯冠フレアを作成することにより、根管へのアクセスを改善するために使用されます。

• SXファイル: D0値0.19mm
• S1ファイル: D0値0.17mm
• S2ファイル: D0値0.20mm

SX ファイルは、全長が 19 mm と短いため、通常は最初に使用され、スペースが狭い場合に適しています。クラウンダウン テクニックの一環として、これらのファイルを使用して、歯冠側の 2/3 で根管を準備します。

この後、D0 値を増加させながら、F1、F2、F3 などの名前のファイルが使用されます。これらは、管を形成するために使用されます。

• F1ファイル: D0値0.20mm
• F2ファイル: D0値0.25mm
• F3 ファイル: D0 値 0.30mm など

これらの仕上げファイルの間には、対応する（同じ D0 値を持つ）K ファイルを使用して根管を再度仕上げる必要があります。これにより、手順エラーを防ぎ、根管が開通していることを確認して、根管内に象牙質の削りかすが蓄積するのを防ぎます。各ファイルの間には、十分な洗浄を行ってください。

歯科におけるニッケルチタンの導入により、ロータリー システムを使用して安全かつ予測可能な方法で根管を準備できるようになりました。ロータリー器具は、手作業によるヤスリ技術と比較して切削効率が向上することが知られています。選択したシステムに応じてトルクと速度を簡単に制御できる専用の電動歯内モーターを使用することをお勧めします。ロータリー システムの利点にもかかわらず、ロータリー器具を使用する前に、各根管に手作業のヤスリで滑走路を作成することが常に推奨されます。市場には、さまざまなメーカーのさまざまなシステムを含む、多数のロータリー ファイルが販売されています。

往復システムでは、ファイルを反時計回りと時計回りの両方向に回転させます。これは、手作業用ファイルで使用される「バランス力」メカニズムに似ています。ファイルを反時計回りに使用すると、象牙質に食い込み、すぐに時計回りに回転してから、根管壁に再び食い込み、象牙質を切断します。往復システムの利点は次のとおりです。

• 周期的な故障のリスクの低減
• ねじれ破損のリスクの低減
• 単一ファイル（管のサイズに基づいて小さい、通常、または大きい）のシンプルなプロトコルにより、コスト効率が向上します。

自己調整ファイル システムは、複雑な解剖学的構造と根管構成によって生じる合併症を克服するために開発されました。これらのファイルは回転ハンドピースで使用され、断面を含む特定の根管の形状に 3 次元的に適応する中空の中央を持つ柔軟で薄い NiTi 格子で構成されています。 [ ^5]ファイルは振動による出し入れで操作され、蠕動ポンプによって中空のファイルを通じて消毒剤が継続的に灌注されます。^[6]均一な象牙質層が根管の全周から除去されるため、残りの根管象牙質を保存しながら根管治療の主な目的を達成できます。^[7]ファイルの 3D 洗浄効果と新鮮な灌注剤の組み合わせにより、清潔な根管が得られ、その結果、より良い閉塞が促進されます。^[5]扁平楕円根管のより効果的な消毒も同時に達成されるもう 1 つの目的です。^[8]

Dファイルは、ガッタパーチャを効率的に除去するために再治療のケースでよく使用される特注の回転ファイルです。従来の器具で最終的な形を整える前に、歯冠部（D1）、中間部（D2）、根尖部（D3）の1/3根の充填材をより効率的に除去するために順番に使用されます。D1は長さ16mmで、根管内の充填材と噛み合うように切断端が付いています。D2とD3はそれぞれ長さ18mmと22mmで、どちらも端面切断がなく、処理中に根管壁から残りの象牙質を除去しないようにすることを目的としています。^[1]

2007年、根管治療中に歯内ファイル/リーマーを介してプリオン病が伝染するリスクの可能性を文書化した新しい法律がBDJを通じて発表されました。^[9]結論としては、重大なリスクはないが、あらゆる予防策を講じるために使い捨て器具の導入が導入されました。これは主に、ファイルの形状と相対的な表面積により、徹底した消毒と滅菌が非常に困難になるためです。

根管システム (RCS) の器具操作は、レッジング、ジッピング、根管穿孔、根尖移動などの手順エラーにつながる可能性がありますが、これらはすべて、手動修正技術をさらに進めることである程度解決できます。ただし、ファイルの分離により器具が根管内で破損することが最も懸念される問題のある手順エラーであり、破損した歯内療法器具が RCS 内で最も一般的に見つかる物体です。ファイルの破損の発生率は、症例の 0.25 ～ 6% の範囲であることがわかっています。ファイルの分離により根管内に障害物が作成され、障害物付近およびそれ以降の根管の適切な洗浄と整形が妨げられるだけでなく、RCS の充填不足も発生します。RCS 内でファイルが破損した場所によっては、最終的に歯内療法の失敗につながる可能性があります。

器具の破損の原因は、術者/技術、解剖学的構造、器具など、さまざまな要因に分けられます。

すなわち、特に湾曲した根管を通過する際の器具の柔軟性の欠如です。根管の湾曲が大きいほど、合金の柔軟性に関係なく、回転時に器具が繰り返し引張応力と圧縮応力を受けるため、器具にかかる周期的疲労が大きくなります。根管通過用にステンレス鋼ヤスリを事前に湾曲させると、加工硬化して脆くなり、破損しやすくなります。また、このようなヤスリは反時計回りにねじってはなりません。トルクが増大した場合に特に脆性破損を引き起こす可能性があるためです。NiTi ヤスリは根管通過用に柔軟性が高く設計されていますが、ヤスリが分離する可能性を完全に排除できるわけではありません。NiTi ヤスリは、応力を受けている間にヤスリの結晶構造が変化するため周期的疲労を起こし、合金がより脆くなります。

つまり、ファイルの使いすぎです。ファイルの使用頻度が高ければ高いほど、分離のリスクが高まると考えて間違いありません。ただし、使用回数を特定したり、ファイルが破損する時期を予測したりすることはできません。使い捨てファイルの導入により、このリスクはいくらか軽減されましたが、根管からファイルを外す際には、定期的に損傷の有無を検査することが重要です。問題となるのは、目に見える損傷の兆候がないのにファイルが分離してしまう場合です。

トルクは、摩擦力に遭遇しても器具が回転し続けるために必要な力に関係します。ファイルの直径が根管の直径より大きいため摩擦が生じ、ファイルが根管の根尖壁を締め付けることがあります。回転力がまだ動いている場合、トルクが臨界レベルに達し、ファイルが破損する可能性があります。ファイルは摩擦によって根管壁に締め付けられやすいため、小さな根管から発生するトルクは大きな根管よりも大きくなります。器具の直径が大きいほど、トルクの増加が必要であるにもかかわらず耐えられる力は大きくなりますが、繰り返し疲労に対する耐性は低下します。ねじり疲労は、グライド パスを作成し、摩擦力を減らすためにクラウン ダウン テクニックを採用することで、ある程度制限できます。

やすりの製造によって生じる表面欠陥には注意してください。疲労により応力集中が生じ、最終的に破損につながる可能性があります。これは特に、ステンレス鋼のようにブランクをねじるのではなく、CAD-CAM を使用して合金ブランクをフライス加工して製造される NiTi やすりに当てはまります。切削溝が深いと、応力集中も生じます。

ファイルの破損は、オペレーターのスキルと器具操作に使用したテクニックに起因する可能性があります。破損の原因は、使用回数ではなく器具の使用方法である場合が多く、過負荷などによる破損の原因となります。器具を根管に強く挿入することは避けてください。根管壁とファイルの間に生じる摩擦が増加するためです。手作業による器具操作では、回転式に比べてファイルの破損リスクが低いことが実証されています。これは、回転速度が上昇し、周期的疲労の影響が強まるためと考えられます。したがって、回転式器具で電動モーターを使用する場合は、低速および低トルクのコンセプトが推奨されます。

1. 根管の曲率を決定するために適切な角度で撮影したレントゲン写真（ただし、これは 3D システムの 2D 表現になります）
2. アクセスキャビティ設計（直線アクセス）とグライドパス
3. 摩擦を最小限に抑えるためのクラウンダウン計器シーケンス
4. 潤滑のために根管を湿らせますが、EDTAや次亜塩素酸ナトリウムなどの根管洗浄剤によりステンレス鋼器具が腐食するリスクに注意してください。
5. 計測前および計測中の定期的なファイル検査
6. 電動モーターを低トルクに設定する（推奨速度とトルクについては製造元の指示に従ってください）