急性期ケア看護師

急性期ケア看護師（ACNP）は、看護師になるための認定大学院レベルの教育プログラムを修了した登録看護師です。このプログラムには、高度な知識、スキル、能力を習得するための監督下での臨床実習が含まれます。この教育とトレーニングにより、看護師は独立して次のことができるようになります。（1）包括的な健康評価を行う。（2）あらゆる種類の診断テストと手順を指示および解釈する。（3）鑑別診断を使用して医学的診断に達する。（4）介入の指示、提供、および結果の評価。ACNPの目的は、急性、重篤、および/または複雑な慢性の健康状態にある患者の特殊な生理学的および心理的ニーズを満たすために、ヘルスケアサービスの連続体全体にわたって高度な看護ケアを提供することです。このケアは継続的かつ包括的であり、患者がいる可能性のあるあらゆる環境で提供できます。ACNPは認可された独立した開業医であり、自律的にケアを提供できます。 ACNPは、適切な場合には、患者、介護者、看護師、医師、その他の専門職チームのメンバーを交えた正式な協議や協力を検討します。^[1]

看護師の業務範囲には、個人が教育を受け、訓練され、資格認定されているスキル、手順、プロセスの範囲が含まれます。^[2]看護師の業務範囲は、1) 専門家、2) 州、3) 機関、4) 自己決定の 4 つのレベルで定義されています。^[3]専門家レベルでは、AACN や ANCC などの看護組織が看護認定を規制し、ACNP の業務範囲と業務基準に関するガイドラインを発行しています。州レベルでは、看護師業務法と行政規則および規制によって免許の要件が定義されています。医療技術は急速に変化しているため、州の看護師業務法では、看護師が行うことができる特定のタスクがほとんど定義されていません。^[4]多くの州の看護師業務法では、依然として認定資格や教育準備に基づく業務範囲が定義されていません。^[5]共同業務契約を必要とする州では、これらの文書によって初級レベルの ACNP の業務範囲が定められています。^[6]共同診療協定には、継続教育と現場での経験に基づいて将来的に診療範囲を拡大することに関する文言も含まれる場合があります。^[6]共同診療協定を締結したACNPは、教育とトレーニングの最大限の範囲で診療を行う権限が付与されていることを確認するために、協定を頻繁に見直します。^[6]

施設レベルでは、ACNP の業務範囲は看護師の権限フォームに概説されています。^[6]この文書には、施設内のすべての看護師に適用される中核的な権限と、個々の ACNP の教育およびトレーニングを表す特別な権限が記載されています。^[6]権限フォームには、どの業務が自律的に実行でき、どの業務が医師の監督を必要とするかが指定されています。特定の業務 (挿管、胸腔チューブ挿入など) については、権限フォームに、ACNP が自律的に業務を行う前に、監督下で何回の処置を行う必要があるかが指定されることもあります。^[6] ACNP に付与される特定の権限は、業務環境や協力医師の業務専門分野によって異なります。^[6]最後に、ACNP は、特定のタスクが業務範囲内であるかどうかを判断する際に自己決定を活用します。自己決定には、個人の能力の評価だけでなく、医療チームの他のメンバーの能力に対する認識も必要です。^[3]

ACNPになるための教育には、いくつかのステップがあります。まず、正看護師（RN）の現在の免許を保持し、認定された修士、大学院、または博士課程の急性期ケア看護師実践者プログラムの申請基準を満たしている必要があります。このプログラムは、正看護師を上級実践者として準備します。全米看護師実践者学部組織は、大学院教育から得られる9つのコアコンピテンシーを挙げています。^[7]これらのコンピテンシーには、以下の分野が含まれます。

1. 科学財団
2. リーダーシップ
3. 品質
4. 実践調査
5. テクノロジーと情報リテラシー
6. ポリシー
7. 医療提供システム
8. 倫理
9. 独立開業

これらの能力の範囲内で、病態生理学、薬理学、身体評価の大学院レベルのコースを修了します。その後、臨床経験を積みます。急性期ケア看護師の役割において、教員の監督下で最低500時間の臨床経験を積みます。プログラムを修了すると、上級実践看護師はACNPとして理事会認定（BC）を申請できます。 ^[8]

ACNPには、全国的な認定を受けるためのいくつかのオプションがあります。米国集中治療看護師協会（AACN）は、成人/老年急性期ケア看護師プラクティショナー（ACNPC-AG）認定を提供しています。 ^[9] 資格のある候補者は、試験に合格し、有効なRNライセンスを所有し、認定された急性期ケア高度実践看護プログラムの大学院レベルの看護学位を持っている必要があります。米国看護師資格認定センターは、成人・老年急性期ケア看護師プラクティショナー - 認定（AGACNP-BC）資格を提供しています。^[10] この資格認定試験は、看護師プラクティショナーのライセンス、認定、認証、および教育のより統一されたモデルを推進するAPRNコンセンサスモデルとの整合性を高めるために、ACNP-BC試験に代わるものです。^[11] 両方の資格は引き続き使用されますが、2015年以降に申請する候補者はAGACNP-BC試験のみを受験します。応募者は有効なRNライセンスを所持し、少なくとも500時間の臨床実習と病態生理学、薬理学、健康評価、健康促進と維持、診断と疾病管理の特定の内容を含む認定プログラムの大学院レベルの看護学位を取得している必要があります。 ^[12] 多くの州の看護委員会は、看護師が国家認定機関によって認定されることを義務付けています。^{[1] [13] [14]}

複数の研究では、選択バイアスを排除するためにランダム化は行われていないものの、集中治療室で看護師および医師助手が提供するケアは、研修医およびフェローが提供するケアと同等かそれ以上であることが示されています。^[15]これらの研究は、患者の選択をランダム化していないという限界があり、割り当てられたケアの複雑さは通常、実践の程度に応じて低下するため、非常に批判されています。 6 か月間、脳神経外科の環境で急性期ケア看護師がケアした患者は、通常の医療管理と比較して、ICU 滞在期間が短く、尿路感染症の発生率が低く、皮膚の損傷が少ないことがわかりました。^[16] さらに、体系的なレビューにより、急性期ケア看護師が管理した患者は、フェローがケアしたベースライン人口よりも入院日数が 2,306 日少なく、コストが 2,467,328 ドル節約されました。^[15]

小児科または成人・老年科の急性期ACNPの中核となる能力と知識基盤は、健康から病気までの連続体に沿った重症患者のあらゆるニーズに由来しています。ACNPは、患者の年齢、性別、精神状態、人種、文化、個性、民族、精神的信念、ライフスタイル、性的指向、社会経済的地位、障害、家族構成に基づいて、個別の患者ケアを提供します。ACNPが提供するケアの種類は患者のニーズによって決定され、回復、治療、リハビリ、緩和、または終末期の支援ケアが含まれる場合があります。^[17] ACNPのプロファイルには、臨床専門ユニットでの患者のエピソード管理、入院中の患者のケースロードの追跡、または急性期ケアスペクトラム（入院から自宅まで）にわたる患者のケアが含まれる場合があります。^[18]

ACNPの短期的な患者ケアの目標には、急性または生命を脅かす状態の安定化、合併症の最小化または予防、心身の健康の促進などが含まれます。長期目標は、健康の可能性を最大限に回復し、危険因子を評価し、併存疾患を管理することです。^{[17] [18]}これらの患者ケアの目標を達成するために、ACNPは次の主要なコンポーネントを活用します。

• 包括的な病歴と身体検査、その他の評価およびスクリーニングツール
• 急性疾患および慢性疾患の患者の診断、治療、管理
• 検査および画像検査の注文、実施、解釈
• 医薬品、耐久医療機器、治療介入の処方
• 手順を実行するための精神運動スキルの開発
• 健康増進、疾病予防、健康教育、カウンセリングの奨励
• 多職種医療チームとの連携とコミュニケーション
• 評価、教育、紹介の提供
• ケアレベルの移行を調整する

ACNPのスキルセットは対象者や専門分野によって異なり、患者ケアを提供する際のさまざまな手順やスキルが含まれます。^[17]スキルのパフォーマンスはタスクに限定されるのではなく、適応症、禁忌、合併症、およびそれらの管理に関する知識も含まれます。^[18]

成人老年急性期ケア看護師（AGACNP）の患者層には、若年成人（思春期後期および成人退院した未成年者）、成人、高齢者が含まれます。^[19] AGACNPの専門分野には、心臓病学、呼吸器学、神経学、血液学/腫瘍学、耳鼻咽喉科、外科サービス、緩和ケア、疼痛管理が含まれます。^[17]

急性期ケア小児看護師（ACPNP）は、出生から21歳までの乳児、小児、青少年のケアを担当します。患者の年齢、発達段階、家族をケア、評価、診断、管理のあらゆる側面に組み込むのは看護師の責任です。^[13] ACPNPの役割は、急性疾患の患者や慢性疾患の悪化を経験している患者を管理することです。ACPNPは、HIVクリニック、人工呼吸器を装着した小児患者のための施設、輸送サービス、自宅など、急性疾患の小児患者がケアされる病院の環境以外で働くこともあります。^[17]

専門の急性期ケア看護師は、断片化されがちな環境で継続的かつ包括的な患者ケアを行うための専門知識を提供します。^[17] 専門のACNPの機能は、専門の患者集団または組織内のケア提供チームのニーズに基づいています。専門のACNPの業務範囲は、完了できる臨床機能とタスクの概要を示しており、サービスチームに特化しています。^[18] たとえば、腫瘍学のACNPは、高リスク癌クリニックからホスピスや緩和ケアまで、癌の軌跡にわたる知識を持っています。役割の設定には、外来診療所、ICU、または内科外科腫瘍学ユニットが含まれます。専門のACNPは、特定の役割の実践について専門資格を取得しなければならないことがよくあります。^[17]

ACNPが最も頻繁に使用する現在の手順用語（CPT）コードは、病院訪問コード（99231、99232、99233）と集中治療コード（99291と99292）です。集中治療コードの3つの主な基準は、（1）患者の状態、（2）治療基準、（3）時間です。CPTコードを割り当てる際の重要な概念は、患者の物理的な位置ではなく、患者の治療の強度によってこれらのコードの使用が決まるということです。^[20]

CMS は 2008 年に通達 1548 を発行し、CPT コード 99291 および 99292 に関する疑問を取り上げ、明確にしようとしました。通達には、「重篤な病気または傷害により、1 つ以上の重要な臓器系が損傷し、患者の状態が差し迫った、または生命を脅かすほど悪化する可能性が高い」と記載されています。ACNP または医師のサービスの文書には、臓器系の生命を脅かす悪化 (例: 血行動態の不安定性または悪化する低酸素性呼吸不全) と、患者の状態のさらなる悪化を防ぐための介入が伝えられるべきです。患者の状態の安定性を維持するために、「集中治療サービスには、重要なシステムの機能を評価、操作、およびサポートするための非常に複雑な意思決定が伴う」ため、ACNP の十分な注意が必要です。^[20]

集中治療コードは、時間に依存する数少ない CPT コードのうちの 1 つです。これらのコードでは、ACNP の注記に、1 人の患者のケアに費やした合計時間が明記されている必要があります。CMS は、「資格のある NPP は、その州で NPP の業務範囲とライセンス要件の範囲内で集中治療サービスを行うことができます」と述べています。集中治療サービスの提供に費やされた時間は、ベッドサイドまたはユニットで実行されなければなりません。^[20]

最初の集中治療 CPT コード 99291 は、重篤な病気や怪我をした患者を最初の 30 分から 74 分間ケアするときに使用されます。これは 1 日 1 回のみ使用できます。CPT コード 99292 は、最初の 74 分後に実施される追加の 30 分間のケアごとに使用されます。患者および/または家族 (患者が参加できない場合) との対面での話し合いの時間は、話し合いが透析の必要性などの特定の治療に関連しており、治療の正当性が文書化されている場合、集中治療サービスの時間に含めることができます。上記の対面基準も満たされている場合は、電話での会話も時間計算に含めることができます。患者の状態とケア計画に関する定期的な毎日の最新情報は、時間計算に含めることはできません。 ^[20]