ヴィデロー航空710便(ノルウェー語: Torghatten-ulykken、通称トルガッテン事故)は、ノルウェーのブロンノイ自治体にあるトルガッテン山への制御された飛行による地形衝突事故である。ヴィデロー航空が運航するデ・ハビランド・カナダ・ダッシュ7は、1988年5月6日20時29分30秒、ブロンノイスン空港への着陸進入中に墜落した。搭乗していた36人全員が死亡した。この事故は、ダッシュ7が関与した事故としては最も死者数の多い事故であり、北ノルウェーでも最も死者数の多い事故となっている。事故の直接の原因は、空港から4海里(7.4km、4.6マイル)ではなく8海里(15km 、9.2マイル)の地点で、高度が500メートルから170メートル( 1,640フィートから560フィート)まで低下したことである。
調査の結果、同航空会社の運航手順にいくつかの不備が見つかり、特に操縦室での適切な通信と降下・進入計画の相互管理が欠如していたことが判明した。これは、同航空会社が操縦室の無菌状態に関する規則に従わなかったこと、および飛行中に乗客が操縦室の補助席に座っていたことが一因であった。調査委員会はまた、同航空会社におけるパイロットの適切な訓練が不足していたことも明らかにした。710便は、1982年から1993年の間に発生したウィデロー航空の4件の事故のうち2件目であり、いずれの事故も同航空会社の運航と内部統制の不備を露呈した。
事故機は、1980年製造のシリアル番号28の4発エンジンのデ・ハビランド・カナダDHC-7ダッシュ7シリーズ102でした。1985年にウィデロー社が中古で購入し、1985年11月8日にLN-WFNとして登録されました。耐空証明書は1987年11月4日に最後に更新され、1988年11月30日まで有効でした。この航空機は、最後の飛行までに16,934時間と32,347サイクルを飛行していました。最後のAチェックは1988年4月15日に行われ、その後、航空機は147時間と30サイクルを飛行しました。[ 1 ]
機長はボードー市在住のビョルン・ハンセン(58歳)だった。彼は1981年4月8日に発行されたD級操縦士免許を所持しており、その免許は1987年12月11日に最後に更新された。彼は1949年に最初の免許を取得し、1960年4月1日からウィデロー航空のパイロットとして働いていた。最後の更新時点で、彼は19,886時間の飛行時間を記録しており、そのうち2,849時間はダッシュ7での飛行時間だった。彼は1988年3月8日にダッシュ7での定期飛行訓練を修了していた。彼はスペインでの6週間の休暇からノルウェーに戻ったばかりだった。[ 2 ]
副操縦士は、ボムロ市在住のヨハネス・アンダル(31歳)でした。彼はダッシュ7の副操縦士に限定されたC証明書を所持していました。証明書は1987年1月5日に発行され、1988年2月23日からダッシュ7に有効でした。彼は1977年に飛行訓練を開始し、1979年に米国で訓練を修了しました。彼は1986年2月6日にウィデロー航空のパイロットとして採用され、当初はデ・ハビランド・カナダDHC-6ツインオッターに乗務していました。彼は1988年2月にダッシュ7の副操縦士としてチェックアウトされました。彼の総飛行時間は6,458時間で、そのうち85時間はダッシュ7での飛行でした。[ 3 ]客室乗務員は28歳で、1983年からウィデロー航空で働いていました。[ 1 ]

この航空機は5月6日の午前中、ボードーからトロンハイムへの往復の複数区間フライトに使用されていました。その後、乗務員が交代したトロンハイムに戻りました。彼らは5月6日18:50のフライトでトロンハイムに到着し、5月6日16:15にトロンハイムのホテルを出発しました。フライト710はトロンハイムからナムソス、ブロンノイスン、サンドネスシェーンを経由して飛行する予定でした。別の航空機の技術的な問題により90分遅れの19:23にヴァルネスを出発しました。フライト710の乗務員は、機長、副操縦士、客室乗務員の3名でした。機内は満席だったため、乗客がコックピットのジャンプシートを使用しなければならず、搭乗者数は52名になりました。[ 4 ]
航空機はナムソスで途中降機し、乗客16名が降機したため、搭乗者数は33名に減少した。機長はこの区間の操縦を担当し、ジャンプシートに座っていた乗客はコックピットに残った。[ 4 ]航空機は20時07分にナムソスを出発し、20時13分にトロンハイムATCCから高度90(FL 90)への上昇許可を受けた。飛行中、ジャンプシートに座っていた乗客は機長と会話をし、運航に関していくつかの質問をした。副操縦士はこの会話には参加せず、航空管制および航空会社の運航センターとの無線連絡は彼が行った。[ 5 ]
副操縦士は20:16に航空会社に連絡し、20:32に到着予定であることを伝えた。20:20:29に、航空機はトロンハイムATCCにブロンノイスンド飛行場飛行情報サービス(AFIS)への切り替え許可を求め、許可された。航空機は20:20:42に降下を開始し、ブロンノイスンドAFISに切り替えることをアナウンスした。20:22:34に連絡があり、その時点で航空機は空港から25 NM(46 km、29 mi)の距離で高度FL 80にあることをアナウンスした。 [ 5 ] AFISは、そのエリアに既知の航空機はなく、滑走路22が使用されていることを伝えた。風は南東から5ノット(9 km/h、6 mph) 、視界は5海里(9.3キロメートル、5.8マイル)、小雨、気温は6 ℃(43 °F)でした。20:23:22に、副操縦士は航空会社と62秒間の会話を行い、乗客の1人が乗り継ぎフェリーに乗れるようにタクシーを手配しました。[ 6 ]
機長は20時24分24秒に降下チェックリストを要求した。シートベルト着用サインが点灯し、客室乗務員は着陸に向けて客室の準備を開始した。20時24分46秒、機長はチェックリストの一部として、トルガッテンで1,500フィート(460メートル)まで降下し、その後550フィート(170メートル)まで降下することを副操縦士に伝えた。これに続いて、機長と副操縦士の間で燃料補給の有無など、一部聞き取れない会話があり、その後、機長とジャンプシートの乗客の間で聞き取れない会話があった。20時26分37秒に、ブロンノイスンドのVHF全方向無線標識(VOR)と距離測定装置(DME)の方向が確認された。[ 6 ]
進入チェックリストは20:27:01に開始され[ 6 ] 、その時点で航空機の高度は500m (1,600フィート)に達していた。チェックリストの最初の項目は判読できなかったが、最後の3項目は判読できた。20:27:32に機長はフラップと着陸装置を要求し、副操縦士が直ちに展開した結果、航空機は70m(230フィート)の高度を得た。着陸装置がロックされたことが20:28:00に確認された。4秒後、乗客は着陸装置が適切に展開しなかった場合に使用する予備システムがあるかどうかを機長に尋ねた。この時点で航空機は500m(1,600フィート)から降下を開始した[ 7 ]。
AFISは20:28:10に航空機の位置を尋ね、副操縦士は20:28:13に8 NM (15 km; 9 mi)離れていると応答した。副操縦士はAFISに風向チェックを依頼し、AFISは220度から8ノット (15 km/h; 9 mph)であると応答した。副操縦士は20:28:24にその情報を確認した。航空機は170 m (560 ft)の高度に達し、飛行の残りの間その高度を維持した。20:28:55に乗客が短い会話を開始した。3秒後、機長は「フラップ25度、プロペラはフルファイン」と尋ねた。[ 7 ]これは2秒後に副操縦士によって確認された。着陸前チェックリストは20:29:04から:19の間に完了した。[ 7 ]
オートパイロットはナムソスからの離陸後25秒から使用され、飛行の残りの間ずっと使用されました。20:29:21から4基すべてのエンジンのトルクが増加し、墜落直前に機体の角度は-2.5 度から5 度に変化しました。[ 8 ] 20:29:29に地上接近警報システムは「最小」を示しました。[ 7 ]機体は20:29:30にトルガッテンの西側、標高170メートル(560フィート)に墜落しました。[ 8 ]
航空機は右舷側を山に向けて15~20度の角度で山に突入した。航空機は7度±1度の角度で上昇していた。最初に山に衝突したのは右舷翼の先端で、続いて4番エンジン(一番右側)が衝突した。エンジンはすぐに引きちぎられ、航空機は回転し始めた。航空機は右舷翼の後部リブで引き裂かれ始めた。次に2番エンジン(内側)の機首と左舷翼が山の斜面の窪みに衝突し、1番エンジンがナセルから外れ、左舷翼がエンジンの間で折れた。同時に機体は2つに折れた。航空機の前進は停止し、残骸は垂直尾翼とともに山側から離れて回転し、左舷翼が発火して爆発し、残りの機体は斜面を落下した。落下中に右舷翼が発火した。[ 9 ]
航空機はブロンノイスン空港の南西5海里(9km 、6マイル)に位置するトルガッテンに墜落した。この山は高さ271メートル(889フィート)で、比較的平坦な地域の中で際立った高さを持つ。航空機は、地形が40度の急勾配になっている地点で山の西側に衝突した。飛行経路の中心線はトルガッテンから800メートル(2,600フィート)の地点にある。残骸は衝突地点から60~100メートル(200~330フィート)下の範囲に散乱していた。 [ 10 ]
AFISは航空機に連絡を取ろうと何度か試みた。トルガッテン近郊の住民から、航空機の騒音の後に墜落音が聞こえたという電話を受けた。ブロンノイスン消防署と医師を乗せた救急ヘリコプターがトルガッテンに派遣された。低い雲、小さな火災、爆発により救助活動は困難を極めた。地形が険しく、日照不足のため状況への支援が困難になった。[ 8 ]医療関係者と空港直行のヘリコプターが21時25分に到着し、空港には遺族の集合場所が設けられた。23時30分、警察は生存者発見の望みはないと発表し、現場は捜索現場から捜査現場へと変わった。[ 11 ]霧のため、翌日まで全員が死亡したことを確認できなかった。[ 8 ]郷土防衛隊の兵士75人が救助活動に参加した。[ 12 ]
ノルウェー事故調査委員会は21時10分に事故の報告を受けた。[ 13 ]調査委員会の委員4名が任命され、委員長はヴィルヘルム・モール中将、パイロットはハルヴァルド・ヴィクホルト、アスビョルン・スタイン中佐、警察署長はアルンスタイン・オーヴェルキルであった。悪天候のため、委員会は5月7日15時までブロンノイに集まらなかった。[ 14 ]同日、国家犯罪捜査局がAIBNを支援するために到着した。[ 11 ]カナダ航空安全委員会が任命した6名(デ・ハビランド・カナダとプラット・アンド・ホイットニー・カナダの代表者を含む)が調査を支援するために派遣された。ウィデローの代表者4名が委員会との協議に出席した。調査委員会は後に心理学者グレテ・ミューレによって補強され、オーヴェルキルはアルネ・フースに交代した。[ 14 ]
VOR/DME システムは5 月 7 日にノルウェー民間航空局によってテストされ、正常に動作していることが確認された。 [ 15 ] AIBN はブロンノイスン空港の格納庫に活動拠点を設置し、ヘリコプターを使用して残骸の破片をそこに運び、遺体を身元確認のためトロンハイム大学病院に搬送した。技術調査は 5 月 9 日に開始された。[ 16 ]航空機にはフライト データ レコーダーとコックピット ボイス レコーダーが装備されていた。両方とも無傷で発見され、英国の航空事故調査局で解読された。 [ 17 ]マイクの不適切な使用により機長の声が聞き取りにくかったが、会話と出来事の流れを再構築することは可能だった。[ 10 ] 5 月 10 日に追悼式が行われ、グロ ハーレム ブルントラント首相が出席した。最後の郷土防衛隊員は5月11日に任務を終え、警察は5月13日にトルガッテンでの捜査を終えた。[ 11 ]
2013年5月、調査委員会は、乗客2名がそれぞれMobira Talkman 450携帯電話を機内に持ち込んでいたことを知った。これは当初の報告書には記載されていなかったため、AIBNはこの問題、特にこれらの電話が垂直航法に影響を与えた可能性があるかどうかについて調査を行った。12月、干渉の兆候はなく、電磁干渉が航空事故の一因となった事例もないため、影響はなかったとの結論に至った。[ 18 ]
委員会は、墜落の原因は進入が4海里(7km、5マイル)早く開始されたため、航空機が地形の高さより下に降りてしまったことだと結論付けた。早期進入の具体的な理由は見つからなかったが、乗務員による規則や手順への違反がいくつかあった。具体的には、委員会は、運航上の不備を特定できるはずの内部統制の欠如と、特にコールアウトに関する適切なコックピット手順の欠如を指摘した。[ 19 ]航空機に技術的な欠陥はなく、[ 20 ]パイロットは衝突時に航空機を完全に制御していたため、地形への制御された飛行であった。[ 21 ]
ウィデロー航空の無作為に選ばれたパイロットへのインタビューでは、同社の訓練手順に欠陥があることが明らかになった。その一因は、ダッシュ7シミュレーターがなかったことにある。同社には、コックピットの手順や協力から逸脱する文化があった。フライトプランでは、手順の相互制御の手順が非現実的になることが多く、それらはよく省略されていた。[ 22 ]委員会は、ウィデロー航空がツインオッターのみの航空会社から、より要求の厳しいダッシュ7も運航する航空会社へと移行したことが適切に行われず、その結果、訓練と運航手順に欠陥が生じたという印象を受けた。[ 23 ]飛行中のすべてのチェックリストは正しく実行された。[ 24 ]しかし、パイロットは、ブリーフィングやコールアウトを使用するなど、降下と進入の二重制御の方法を選択しなかった。[ 25 ]
パイロットは降下中にいくつかの規則違反を犯した。これには、地図上にこの名前のマークがなく、また山の近くにもマークがないにもかかわらず、機長ブリーフィングで「Torghatten」を使用したことが含まれる。航空機は750メートル(2,460フィート)で水平飛行するはずだったが、実際には500メートル(1,600フィート)で水平飛行した。[ 26 ]次の降下は空港から4海里(7km 、5マイル)ではなく8海里(15km 、9マイル)で開始され、航空機は許可された高度を下回った。[ 27 ]
当該航空機は計器飛行方式(IFR)を使用しており、トルガッテンは霧に覆われていた。視界はIFRの許容範囲内であった。[ 28 ]委員会は、事故に影響を与えた可能性のあるウィデロー航空の地図上の5つの誤りを発見した。これには、DMRが使用されていないという印象を与える表現、閉じた「トルゲット」マーカービーコンがまだ地図上に残っていること、レカンからの垂直飛行計画が含まれていないこと、事故地域の高度制限が図表ではなくコメントで示されていること、最終進入のタイミングがいつ開始されるべきかについて混乱していることなどが含まれる。[ 29 ]委員会はまた、安全とは関係のない通信が望ましくない降下中に、パイロットにVHFチャンネルの1つを会社の周波数に合わせるよう指示するチェックリストについても航空会社を批判した。[ 30 ]
航空機が満席だったため、乗客1名がコックピットのジャンプシートに座ることが許可された。その乗客は航空会社とは何のつながりもなかったが、航空会社の知人を通じて機長から許可を得ていた。他の乗客数名はウィデロー航空の従業員であり、航空会社の規則によれば、本来はそこに座るべきだった。ナムソスからブロンノイスンまでは客室に空席があったが、ジャンプシートの乗客はコックピットに座り続けた。[ 15 ]委員会は、乗客と機長の会話が、飛行の重要な局面で機長の注意と集中力を職務から逸らしたと感じた。[ 31 ]これにより、2人のパイロット間のコミュニケーションも妨げられ、相互制御が妨げられた。[ 32 ]
710便はダッシュ7型機の2度目の死亡事故および全損事故であり、現在もなお最も死者数の多い事故である。当時、1961年のホルタヘイア・ビッカース・バイキング墜落事故と1972年のブラアテンスSAFE 239便に次いで、ノルウェー史上3番目に死者数の多い航空事故であった。その後、ヴヌーコヴォ航空2801便の墜落により、4番目に死者数の多い事故となった。[ 33 ]北ノルウェーでは依然として最も死者数の多い事故である。[ 11 ]
委員会は、Widerøeに対し、ブロンノイスンドの地図を更新し、着陸手順を見直して改善し、[ 19 ]パイロットが航空会社の運航規則に従うことを確実にするための内部統制手順を改善し、無菌コックピット規則を導入することを勧告した。委員会は、民間航空局に対し、ブロンノイスンドの飛行経路を変更してトルガッテン周辺の高度を上げることを勧告した。[ 34 ]フライト710は、1982年から1993年の間に発生したWiderøeの4件の死亡事故のうち2番目の事故だった。最初の事故であるフライト933でも、劣悪なコックピット文化が発見されたが、戦闘機との衝突に関する陰謀論が浮上したこともあり、ほとんど追及されなかった。また、続く2件のWiderøeの重大事故、 1990年のフライト839と1993年のフライト744でも、調査により運航上の欠陥が明らかになった。[ 35 ]
報道機関はこの事故を積極的に報道した。複数の主要報道機関が追悼式に出席し、新聞各紙は泣き崩れる遺族のクローズアップ写真を一面に掲載した。新聞社自身が任命したノルウェー報道苦情委員会は、ダグブラデット紙の攻撃的な写真使用に関する苦情に対し、同紙を無罪とした。しかし、この事故報道は、重大事故の報道に関するジャーナリスト間の内部議論を引き起こした。結論は、個人的な悲しみはメディアで報道すべきではないというもので、それ以来、彼らはそのような方針を厳格に自主的に実施している。[ 36 ]
ブロンノイスン空港は2007年10月29日にSCAT-I衛星着陸システムを導入した。 [ 37 ]アヴィノールのステイナル・ハマル氏は開所式で、このシステムがあれば1993年にナムソス空港で発生した710便と744便の墜落事故は防げたはずだと述べた。[ 38 ]アヴィノールの地方空港のほとんどで実施されているこのシステムの導入は、2013年に完了する予定である。[ 37 ]