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| 肩関節置換術 | |
|---|---|
 肩関節プロテーゼのX線写真 | |
| ICD-9-CM | 81.80-81.81 |
| メドラインプラス | 007387 |
肩関節置換術は、肩甲上腕関節の全部または一部を人工インプラントで置き換える外科手術です。このような関節置換手術は、一般的に関節炎の痛みを軽減したり、重度の物理的な関節損傷を修復するために行われます。[1]
肩関節置換術は、肩関節の重度の関節炎の治療の選択肢です。関節炎は、関節の軟骨に影響を及ぼす症状です。軟骨の内層がすり減ると、骨の間の保護内層が失われます。これが起こると、痛みを伴う骨と骨の関節炎が発生します。重度の肩関節炎は非常に痛みを伴い、動きが制限される可能性があります。これは、一部の薬と生活習慣の調整で耐えられる場合もありますが、外科的治療が必要になる場合もあります。
肩関節置換術の耐用年数は、ほとんどが10年以上です。世界的な調査では、患者は痛み、筋力、可動域、日常の作業をこなす能力において、大きくかつ長期的な改善を期待できることがわかりました。[2] [3]
肩関節にアクセスするには、いくつかの主要なアプローチがあります。1つ目は三角筋を温存する三角胸筋アプローチですが、肩甲下筋を切断する必要があります。[4] 2つ目は三角筋を横切るアプローチで、肩甲骨窩に真っ直ぐアプローチします。ただし、このアプローチでは三角筋が損傷するリスクがあります。[4]
歴史
20 世紀まで、肩の損傷は大部分が未治療のままで、患者は動けず肩が使えない状態だった。「インプラント革命」の間に登場した一連の新しい方法と装置により、外科医は肩関節を安定させ、強化し、可動域を広げることが可能になった。[5]肩関節置換術は、肩関節形成術または肩甲上腕骨関節形成術としても知られ、1893 年にフランスの外科医ジュール・エミール・ペアンによって開発された。 [6]彼の手術は、肩関節を物理的に滑らかにし、プラチナとゴムの材料をインプラントするというものだった。肩関節置換術の進化における次の注目すべき症例は、1955 年にチャールズ・ニールが最初の半関節形成術を行ったときで、これは基本的に上腕骨頭のみを置き換え、自然の肩関節窩、つまり関節窩はそのまま残した。[6]この手術は時が経つにつれて飛躍的に人気が高まったが、患者は関節窩表面の軟骨も失われ、痛みや関節窩の侵食につながることが多かった。これにより、上腕骨コンポーネントだけでなく、関節窩コンポーネントも置換する手術の開発が促進されました。[6]
手術法の開発を通じて、筋力、可動域、痛みの軽減という点で最高の結果を出すには、回旋筋腱板筋が不可欠であることが広く認められるようになりました。この発見に加えて、肩関節の通常の球関節解剖学の物理的制約により、何らかの形でほとんどの開発が制限されました。たとえば、制約の大きいシステムでは可動域が制限され、関節窩の固有の解剖学では、骨折することなく人工装具を接着したり部品を固定したりすることが困難であることが判明しました。 [6]これらの課題と高い失敗率により、自然な肩の解剖学によって課せられた制限を克服するために、逆型全肩関節置換術が開発されました。[要出典]
1970 年代には、この方法論を用いた外科的アプローチが飛躍的に増加し、手術法の数とバリエーションは多岐にわたりました。しかし、1985 年にポール グラモントが、今日のほとんどの逆肩関節置換術の基礎となっている優れた技術を考案しました。[6]ただし、逆肩関節置換術は、主に患者の回旋筋腱板が弱いか断裂している場合に適応されることは注目に値します。その他の場合には、従来の肩関節置換術が適応となる場合があります。グラモントは、発生した軽微な合併症に対処するために新しい技術の開発と改良を続けましたが、その技術は、インプラントの固有の安定性と形状、および自然な肩甲上腕関節に対するインプラントの配置を含む 4 つの基本概念に依存していました。[6]
適応症
肩関節置換術への進行は、通常、肩を動かすと痛みが生じたり、硬直したりすることから始まります。これらは、活動の修正、理学療法、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）による保存的治療で管理されます。[7] [8]さらに、関節内コルチコステロイド注射（関節腔への注射）も、人気のある保存的治療の選択肢です。[8]すべての非外科的保存的治療オプションが失敗し、痛みが生活の質に影響を与えている場合は、肩関節置換術が適応となる可能性があります。肩関節置換術に関するさまざまな研究でこの適応が確認されており、特に重度の肩甲上腕関節炎が原因であることが指摘されています。[9] [10]
リバース型全肩関節形成術（RTSA）は、高齢者の肩腱板断裂関節症の治療として 1980 年代に開発されました。優れた臨床結果が実証されているため、肩腱板断裂関節症の治療法として定着しています。全国共同登録では、肩腱板関節症の診断後の 10 年生存率は 94.1% と報告されています。リバース型人工関節に対する外科医の経験が増えるにつれて、合併症が減少し、手術の適応も変化しています。初期に拡大された適応は、肩腱板機能の喪失を伴う原発性変形性関節症でした。変形性関節症を伴わない修復不可能な肩腱板の広範囲断裂も、多くの研究で良好な機能的結果が報告されていることから、何年も前から適応として認められています。過去10年間で、RTSAの適応症は、変形性関節症や腱板腱が損傷していない患者も含め、大幅に拡大しました。[11]適応症には、関節窩後部欠損、骨折、腫瘍、再手術も含まれます。[12]
外科手術の技術
従来の肩関節全置換術では、まず三角筋を胸筋から分離し、比較的神経の影響を受けにくい経路を通って肩関節（肩甲上腕関節）にアクセスしやすくする。肩関節は、最初は回旋筋腱板筋（肩甲下筋、棘上筋、棘下筋、小円筋）と関節包（肩甲上腕靭帯）で覆われている。通常、単一の回旋筋腱板筋を特定して切断し、肩関節に直接アクセスできるようにする。この時点で、外科医は関節の関節炎部分を取り除き、関節内に球関節プロテーゼを固定することができる。[13]
より安全で効果的な技術の開発により、リバース型全肩関節置換術の使用が増加しています。[4]リバース型全肩関節置換術は、通常、肩腱板筋が重度に損傷している場合に適応となります。[14]リバース型全肩関節置換術には、いくつかの主要なアプローチがあります。1 つ目は三角筋アプローチで、これは従来の全肩関節置換術で前述したアプローチです。このアプローチでは三角筋は温存されますが、棘上筋を切断する必要があります。[4] 2 つ目は経三角筋アプローチで、関節窩に真っ直ぐアプローチします。ただし、このアプローチでは三角筋が損傷するリスクがあります。[4]外科医の好みに応じて、両方のテクニックが使用されます。
変形性関節症および腱板断裂関節症の場合
最新のシステマティックレビューでは、（質の低いエビデンスではあるが）肩関節全置換術は肩関節周囲炎や腱板断裂に対して半人工関節置換術に比べて大きな利点をもたらさないことが示唆されている。[15]これは、現時点で質の高いエビデンスが不足しており、ランダム化比較試験が必要であることを強調している。[要出典]
生物学的製剤
インプラント
人工関節にはさまざまな材料が使用されるが、そのほとんどはポリエチレン（プラスチック）のソケット内で回転する金属球で構成されている。金属球は患者の上腕骨頭の代わりになり、上腕骨の幹部に挿入されたステムを介して固定される。プラスチックのソケットは患者の関節窩の上に置かれ、通常はセメントを介して周囲の骨に固定される。[13]
最近の技術の進歩により、手術室で使用されるショートステム、ステムレス、セメントレスの上腕骨置換部品が開発されました。[16]関節窩インプラント技術も進歩し[17]、揺り木馬効果と関節窩インプラントの緩みが減少しました。[18]さらに、リバース型全肩関節置換術の人気が高まったことにより、2016年だけで29の新しい人工関節が利用可能になりました。[19]
リスク
手術以外の選択肢は、さまざまな理由から好まれる治療法です。感染症などの通常の手術リスクを避けたいことに加え、肩関節置換術は腱板断裂や肩甲上腕骨不安定症などさまざまな合併症を引き起こす可能性があります。しかし、これらのリスクにもかかわらず、肩関節置換術は手術の種類にもよりますが、合併症率が5%近くと低いため、有望視されています。[20]年間10件以上の肩関節置換術を行っている外科医に手術を受けた患者は、それより少ない件数しか行っていない外科医に手術を受けた患者よりも、その後の再手術が必要になる可能性が低くなります。[21] [22]肩関節置換術後の重篤な有害事象のリスクを推定する、外部で検証された予測モデルが最近利用可能になりました。[23]
麻酔に関する考慮事項
肩関節置換術を行う際に使用できる 2 つの方法は、局所麻酔と全身麻酔です。一般的に使用されている局所麻酔の 1 つの例は斜角筋間腕神経叢ブロックで、不安定性修復、近位上腕骨人工関節置換、全肩関節形成術、前方肩峰形成術、腱板修復、上腕骨骨折の手術治療など、多くの肩手術で使用されています。 [24]全身麻酔よりも局所麻酔を使用する利点には、術中出血が少ない、筋肉が弛緩する、回復室と入院期間が短い、オピオイドの使用が少ない、全身麻酔の副作用を回避できるなどがあります。 [24]さらに、局所麻酔は、患者が術後に早く目覚めるため、手術室の回転時間と処置時間が短縮されるため、費用対効果が高い可能性があります。[要出典]
いくつかの症例研究によると、斜角筋間腕神経叢ブロックの成功率は 84% から 98% の範囲です。[25] [26]発作、心停止、ホルネル症候群、嗄声、および意図しない脊髄/硬膜外麻酔などの重大な合併症が発生する可能性があるため、ブロックの挿入中は手術の終了まで患者を注意深く監視する必要があります。[24]現在、全身麻酔と斜角筋間ブロックの併用に関するデータは限られています。併用麻酔の適応症には、気道管理が困難な場合や手術時間が長くなる場合などがあります。[24]
短時間作用型と長時間作用型の局所麻酔薬の混合薬は、神経ブロックの持続時間を延長し、その発現を遅らせるために使用されます。リドカインは適切な短時間作用型局所麻酔薬であり、レボブピバカインやロピバカインなどの薬剤は適切な長時間作用型局所麻酔薬です。[24]肩関節置換術中に患者に必要な薬剤の量は30～50 mlの範囲であり、患者の特性と使用される特定の麻酔技術に基づいて計算されます。[24]
術後鎮痛
肩関節置換術は、特に肩関節の可動域を広げる際に、重度から非常に重度の痛みを引き起こす可能性があるため、術後の疼痛管理は回復にとって極めて重要です。これは、関節組織が侵害受容入力から十分に神経支配されているため、関節領域での外科手術により、持続的な深部体性疼痛と筋けいれんが生じるためです。[24]
以下の麻酔法は、肩関節置換術後の疼痛管理を補助するために一般的に使用される方法です。
斜角筋間鎮痛
3つのタイプ:
- シングルショット
- 持続注入
- 患者管理
単回投与の斜角間鎮痛法は、持続時間が短いため、軽度の関節鏡手術中に使用されるのが好ましいが、全体としては、持続的な斜角間鎮痛法が実施できない場合の有用な代替手段である。[24]斜角間鎮痛法は、肩関節置換術後に激しい術後疼痛を引き起こし、解剖学的に斜角間カテーテルが肩関節に近いため、痛みが速やかに緩和されるため、持続注入法に最も適している。[24]斜角間カテーテルは、手術の種類に応じて3日から5日間使用できる。[要出典]
局所麻酔と肩甲上麻酔の併用
肩甲上神経は関節包の 70% に感覚情報を提供しているため、この神経を遮断すると術後の肩の痛みの軽減に役立ちます。神経刺激装置、超音波装置、または肩甲骨棘の中点より 1 cm 上に針を刺すことで、肩甲上神経を素早く遮断できます。[24]さらに、腋窩神経を肩甲上神経と一緒に遮断すると、肩関節の麻酔がさらに強化されます。肩甲上神経ブロックの利点は、腕神経叢のより下根 (C8-T1) によって神経支配される上肢の部分への運動機能の遮断を回避できることです。これにより、横隔膜神経が遮断されるのを防げます。[24]肩甲上神経ブロックの欠点は、2 つの別々の針を使用すること、肩関節のすべての神経を遮断できないこと、および作用時間が短いことです。この処置の副作用には、気胸、血管内注射、神経損傷などがあります。[24]この手法はプラセボと比較して痛みのコントロールが向上しますが、斜角筋間ブロックよりは劣っています。[要出典]
参考文献
- ^ アメリカ整形外科学会「肩関節置換術」（ウェブ記事） 。 2007年10月22日閲覧。
- ^ 「ほとんどの 肩関節置換術は10年以上持続する」。NIHR Evidence。2021年4月30日。doi :10.3310/alert_46075。S2CID 242994004。2022年7月6日閲覧。
- ^ Evans JP、Evans JT、Craig RS、Mohammad HR、Sayers A、Blom AW、Whitehouse MR、Rees JL（2020年9月）。「肩関節置換術はどのくらい持続するのか？10年以上の追跡調査による症例シリーズと全国登録レポートの系統的レビューとメタ分析」。The Lancet Rheumatology。2（9）：e539–e548。doi ： 10.1016 / S2665-9913 （20）30226-5。hdl ：10871 / 123324。PMID 38273618。S2CID 225252643。
- ^ abcde Nerot C, Ohl X (2014年2月). 「一次肩関節逆位関節形成術：手術技術」.整形外科・外傷学、外科・研究. 100 (1 Suppl): S181-90. doi : 10.1016/j.otsr.2013.06.011 . PMID 24461235.
- ^ シュナイダーD（2020年3月）。外科手術の発明、近代医学の歴史。ペガサスブックス。ISBN 978-1-64313-316-4。
- ^ abcdef Flatow EL、Harrison AK (2011 年9 月) 。「リバース型全肩関節形成術の歴史」。臨床整形外科および関連研究。469 (9): 2432–9。doi : 10.1007 /s11999-010-1733-6。PMC 3148354。PMID 21213090。
- ^ 「肩関節置換術 - OrthoInfo - AAOS」。
- ^ ab Armstrong A (2014 年7 月)。「成人の肩の痛みの評価と管理: 回旋筋腱板障害、肩鎖関節炎、肩甲上腕関節炎に焦点を当てる」。北米医療クリニック。98 (4): 755–75, xii. doi :10.1016/j.mcna.2014.03.004. PMID 24994050。
- ^ Hawi N、Magosch P、Tauber M、Lichtenberg S、Habermeyer P (2017 年 9 月)。「解剖学的ステムレス肩関節プロテーゼの 9 年間の結果: 臨床および放射線学的結果」。Journal of Shoulder and Elbow Surgery。26 (9): 1609–1615。doi :10.1016/ j.jse.2017.02.017。PMID 28410956 。
- ^ Bryant D、Litchfield R、Sandow M、Gartsman GM、Guyatt G、Kirkley A (2005 年 9 月)。「肩関節炎患者における半関節形成術と全肩関節形成術後の痛み、筋力、可動域、機能的結果の比較。系統的レビューとメタ分析」。The Journal of Bone and Joint Surgery。アメリカ版。87 ( 9): 1947–56。doi : 10.2106 /JBJS.D.02854。PMID 16140808 。
- ^ Valsamis EM、Prats-Uribe A、Koblbauer I、Cole S、Sayers A、Whitehouse MR、Coward G、Collins GS、Pinedo-Villanueva R、Prieto-Alhambra D、Rees JL (2023-06-21)。「変形性関節症に対する逆型全肩関節置換術と解剖学的全肩関節置換術の比較：イングランドの国立関節レジストリと病院エピソード統計のデータを使用した人口ベースコホート研究」。BMJ。385：e077939。doi：10.1136 / bmj - 2023-077939。ISSN 1756-1833。PMC 11058468。PMID 38688550。
- ^ Kozak T、Bauer S、Walch G、Al - Karawi S、Blakeney W (2021)。「リバース型全肩関節形成術の最新情報：現在の適応症、新しいデザイン、同じ古い問題」。EFORTオープンレビュー。6 （3）：189–201。doi ：10.1302 / 2058-5241.6.200085。PMC 8025709。PMID 33841918。
- ^ ab 「肩関節置換手術 | HSS 整形外科」。Hospital for Special Surgery。
- ^ Wand RJ、 Dear KE、Bigsby E、Wand JS (2012 年 11 月)。「肩関節置換手術のレビュー」。Journal of Perioperative Practice。22 (11): 354–9。doi : 10.1177 /175045891602201102。PMID 23311021。S2CID 3429919 。
- ^ Al Mana L、Rajaratnam K（2020年11月）。「CORR®におけるCochrane：変形性関節症および腱板断裂関節症に対する肩関節置換手術」。 臨床整形外科および関連研究。478 （11 ）：2431–2433。doi ：10.1097 /CORR.0000000000001523。ISSN 0009-921X。PMC 7571914。PMID 33055541。
- ^ Ballas R、Béguin L (2013 年 9 月)。「ステムレスリバース肩関節プロテーゼの 58 か月以上の経過で緩みが見られなかった結果」。Journal of Shoulder and Elbow Surgery。22 ( 9 ): e1-6。doi : 10.1016 /j.jse.2012.12.005。PMID 23419604。S2CID 12325634 。
- ^ Gunther SB、Lynch TL、O'Farrell D、Calyore C、Rodenhouse A (2012-06-01)。「新しいインセット関節窩固定法の有限要素解析と生理学的テスト」。Journal of Shoulder and Elbow Surgery。21 ( 6): 795–803。doi :10.1016/ j.jse.2011.08.073。ISSN 1058-2746。PMID 22173268 。
- ^ Gunther SB、Lynch TL (2012-05-01)。「重度 の骨欠損に対するカスタム関節窩インプラントによる全肩関節置換手術」。Journal of Shoulder and Elbow Surgery。21 (5): 675–684。doi : 10.1016 / j.jse.2011.03.023。ISSN 1058-2746。PMID 21719312 。
- ^ Middernacht B、Van Tongel A、De Wilde L (2016)。「逆行性 全肩関節形成術に使用可能な人工関節 の特徴に関する批評的レビュー」。BioMed Research International。2016：3256931。doi ：10.1155/2016/ 3256931。PMC 5220426。PMID 28105417。
- ^ Wirth MA 、Rockwood CA (1996 年 4 月)。「全肩関節置換術の合併症」。The Journal of Bone and Joint Surgery。アメリカ版。78 ( 4 ) : 603–16。doi : 10.2106/00004623-199604000-00018。PMID 8609143。
- ^ Valsamis EM、Collins GS、Pinedo-Villanueva R、Whitehouse MR、Rangan A、Sayers A、Rees JL (2023-06-21)。「イングランドの国立共同登録簿と病院エピソード統計のデータを使用した選択的肩関節置換術後の外科医数と患者転帰の関連性：人口ベースコホート研究」。BMJ。381 ： e075355。doi ： 10.1136 / bmj - 2023-075355。ISSN 1756-1833。PMC 10283034。PMID 37343999 。
- ^ 「外科医が年間10回以上肩関節置換術を行っている場合、肩関節置換術の再手術が行われる可能性は低くなります」。NIHR Evidence。2024年1月18日。doi:10.3310/nihrevidence_61746。S2CID 267133950 。
- ^ Valsamis EM、Jensen ML、Coward G、Sayers A、Pinedo-Villanueva R、Rasmussen JV、Collins GS、Rees JL (2024-07-31)。「一次肩関節置換術後の重篤な有害事象のリスク：イングランドとデンマークのリンクされた国家データを使用した予測モデルの開発と外部検証」。The Lancet Rheumatology。doi：10.1016 / S2665-9913 (24)00149-8。PMID 39096919 。
- ^ abcdefghijkl Lanna M、Pastore A、Policastro C、Iacovazzo C (2012 年 5 月)。「肩関節手術における麻酔学的考慮事項」。Translational Medicine @ UniSa。3 : 42–8。PMC 3728782。PMID 23905051。
- ^ Bishop JY、Sprague M、Gelber J、Krol M、Rosenblatt MA、Gladstone JN、Flatow EL (2006 年 9 月)。「関節鏡視下肩関節手術における斜角筋間局所麻酔: 安全で効果的な手法」。Journal of Shoulder and Elbow Surgery。15 ( 5): 567–70。doi : 10.1016 /j.jse.2006.01.009。PMID 16979050 。
- ^ Borgeat A、Ekatodramis G、Kalberer F、Benz C (2001 年 10 月)。「斜角筋間ブロックおよび肩関節手術 に伴う急性および非急性合併症: 前向き研究」。麻酔学。95 (4 ) : 875–80。doi : 10.1097 /00000542-200110000-00015。PMID 11605927。S2CID 27796457 。
外部リンク
- 解剖学的全肩関節置換術および逆肩関節置換術を示す患者のレントゲン写真と画像ギャラリー
- 患者様向け情報 - 肩関節炎に対する全肩関節置換術