口蓋挙上補綴

口蓋挙上義肢は、口蓋咽頭無力症と呼ばれる症状に対処する義肢です。口蓋咽頭無力症とは、一般的には、発話中や嚥下中に鼻咽頭と中咽頭の間のポート（口蓋孔）を十分に閉じることができない筋肉の機能不全を指します。発話中に口蓋咽頭ポートを十分に閉じることができないと、鼻音亢進が生じ、その重症度によっては、話者の理解が困難になったり、不明瞭になったりすることがあります。^[1]英語の音素のうち、口蓋咽頭ポートが開いた状態で発音されるのは、/m/、/n/、/ng/の3つだけであるという事実を考慮すると、鼻音亢進によって理解度が低下する可能性があることが強調されます。^[2]さらに、嚥下時に口蓋咽頭ポートを閉じる能力が低下すると、液体または固体の食塊が鼻咽頭から逆流する可能性がある。

口蓋咽頭機能不全症と口蓋咽頭機能不全症を混同しないでください。口蓋咽頭機能不全症と口蓋咽頭機能不全症は、発話や嚥下に関連する点で同様の症状を引き起こしますが、前者は口蓋咽頭閉鎖を通常担う正常な解剖学的構造の可動性低下または麻痺により生じ、後者はその構造の先天的または後天的欠損により生じます。口蓋挙上義肢は、口蓋咽頭機能不全症に対処するために設計されています。構造的には口蓋挙上義肢と似ていますが、技術的には異なる軟口蓋閉鎖義肢または発話補助義肢が口蓋咽頭機能不全症に対処するために使用されます。

口蓋挙上義歯は、機能不全の軟口蓋を物理的に移動させることで口蓋咽頭機能不全を治療し、鼻閉を軽減したり、嚥下の咽頭期に液体や固形物が鼻咽頭から逆流するのを防ぐのに十分な口蓋咽頭ポートを閉じることを目指します。口蓋挙上義歯は、義歯を安定させて固定する口腔部品と、障害のある軟口蓋を上方および後方に移動させる口腔咽頭延長部で構成されています。口蓋挙上義歯は、暫定義歯と最終義歯に分類されます。^[3]

暫定口蓋挙上義歯は、通常、硬口蓋および軟口蓋粘膜表面と上顎歯の舌側面に適合するポリメチルメタクリレートに埋め込まれた 2 つ以上のステンレス鋼線保持クラスプで構成されています。暫定口蓋挙上義歯の現在の歯科用語コード番号は D5958 です。最終的な口蓋挙上義歯は、通常、硬口蓋粘膜と上顎歯の舌側面を覆う薄い鋳造金属合金板で構成され、アンダーカット歯表面に戦略的に係合して義歯の保持能力を高める保持クラスプが組み込まれています。最終的な口蓋挙上義歯の鋳造金属部分には、通常、軟口蓋を持ち上げる役割を果たす義歯のポリメチルメタクリレート口腔咽頭部分を保持する後部鋳造金属格子が収容されています。最終的な口蓋挙上義歯には、現在の歯科用語コード番号 D5955 が付けられています。最終的な口蓋挙上義歯と暫定的な口蓋挙上義歯はどちらも、現在の手順用語コード番号 21083 が付けられています。

機械的にずれた軟口蓋は、口蓋挙上補綴物に十分な力を与えてそれを外すので、口蓋挙上補綴物を製作する前に歯槽骨の構造を考慮する必要があります。口蓋挙上補綴物の保持に必要な歯の数に関するアルゴリズムは存在しませんが、健康な上顎歯がすべて揃っていることが、他のどの要素よりも適切な保持の保証となります。口蓋挙上補綴物は上顎部分歯列欠損の患者でも保持できますが、補綴クラスプ（ダイレクトリテーナーとも呼ばれる）の装着に適した上顎後歯のない部分歯列欠損の患者は、上顎後歯のある患者よりも保持の予測可能性が低くなります。同様に、上顎前歯が欠損している部分歯列欠損患者は、上顎前歯の舌側面に接する間接リテーナーと呼ばれる口蓋挙上補綴物の前部によって得られる安定性と保持力に欠けています。一方、口蓋挙上補綴物の予測可能な保持力を損なうほど歯が欠損している患者は、部分歯列欠損および無歯症患者の保持要素として機能するように設計された骨内チタンインプラントとアバットメントを配置して口蓋挙上補綴物を製作する候補となる場合があります。

暫定口蓋挙上補綴物保持クラスプアセンブリ

仮口蓋挙上義歯を固定する保持クラスプアセンブリは、誇張した保持アンダーカットの開発から恩恵を受けることが多い。このようなアンダーカットは、提案された保持器が成人歯であり、複合樹脂を追加する表面が金属またはセラミック修復材料で修復されていない場合、複合樹脂の塊を予定保持器の頬側表面に接着することによって、最も後方の歯の支台歯に両側に​​追加することができる。乳歯または頬側表面が金属またはセラミック修復材料で置き換えられた歯によって保持される仮口蓋挙上義歯に補助的な保持アンダーカットを提供する場合、大きな頬側矯正ブラケットを収容する矯正バンドを配置することが、複合樹脂を配置する代わりに役立つ可能性がある。

複合樹脂または歯列矯正用ブラケットで形成されたアンダーカットにかみ合う暫定口蓋挙上義歯の保持クラスプは、義歯のポリメチルメタクリレート成分に埋め込まれたカスタム曲げ歯列矯正用ワイヤから作られています。歯列矯正用ワイヤはポリメチルメタクリレートから伸びて複合樹脂または歯列矯正用ブラケットの歯肉面にかみ合い、義歯の保持アンダーカットを形成します。従来の取り外し可能な部分義歯クラスプのように、かみ合う歯列矯正用ワイヤクラスプが歯の支台歯のアンダーカットに近接して終わっている場合、暫定口蓋挙上義歯の挿入と取り外しが困難になる可能性があります。したがって、暫定口蓋挙上義歯を保持するために使用される歯列矯正用ワイヤクラスプは、近心方向に最大 2 歯の近遠心直径まで延長されることがあります。この方法で設計されたクラスプは、患者またはその介護者が横方向に曲げることができ、暫定口蓋挙上義歯の挿入と取り外しを容易にします。

最終的な口蓋挙上補綴物保持クラスプアセンブリ

最終的な口蓋挙上義歯のクラスプ アセンブリは、取り外し可能な部分入れ歯の保持用に設計されたものと似ています。クラスプは、硬口蓋粘膜と上顎歯の一部またはすべての舌側面と係合する主要コネクタと呼ばれる鋳造金属合金製義歯コンポーネントの延長として発生します。鋳造最終的な口蓋挙上義歯のクラスプは、通常、義歯の保持を担う 0.01 インチまたは 0.02 インチのアンダーカットを含む歯の支台表面に係合します。または、カスタム曲げ鍛造ワイヤ クラスプを最終的な口蓋挙上義歯の鋳造金属合金コンポーネントにはんだ付けし、そこから延長して義歯の保持を担うアンダーカットと係合させることができます。鍛造ワイヤー製の最終的な口蓋挙上補綴クラスプは、鋳造クラスプの破損の一因となる 加工硬化に対する相対的な耐性により、鋳造金属製最終的な口蓋挙上補綴クラスプよりも優れています。

いくつかのシナリオでは、口蓋挙上補綴物の製作が禁忌となるか、またはその使用が推奨されません。口蓋挙上補綴物による口蓋咽頭無力症の物理的管理は、嘔吐反射が強い患者には耐えられない可能性があります。十分な数の歯の支台歯のない無歯症患者または部分無歯症患者は、口蓋挙上補綴物を予測どおりに保持できません。歯槽骨の成長と発達、小児の歯の脱落、および歯周炎、う蝕病変、その他の病状、または外傷に起因する歯抜けにより、継続的に口蓋挙上補綴物を製作する必要が生じることがありますが、これは費用がかかりすぎたり、時間がかかりすぎる場合があります。そのため、口蓋咽頭無力症を軽減することを目的とした外科的戦術を、補綴物による管理の代替として採用することができます。逆に、外科的禁忌に遭遇した場合、人工口蓋咽頭無力症の管理は外科的管理の好ましい代替手段となり得る。

咽頭弁手術

上基または下基の咽頭皮弁手術は、口蓋挙上プロテーゼの製作に代わる方法です。咽頭皮弁手術では、後咽頭壁と軟口蓋を結合して口蓋咽頭ポートの正中矢状面を完全に閉塞すると同時に、鼻咽頭と中咽頭の間の開通性を両側で維持し、鼻音生成時の鼻呼吸と共鳴を促進します。外科的管理により、一般に口蓋挙上プロテーゼの必要性とその欠点がなくなるため、咽頭皮弁手術は口蓋咽頭機能不全に対処するための第一選択肢として好まれることが多いです。しかしながら、側方咽頭壁の内転が最小限の患者は、咽頭皮弁手術後に外科的に温存した口蓋咽頭ポートを閉じることができない可能性があります。このような患者は口蓋咽頭機能不全が残存する可能性があり、問題となっている鼻咽頭ポートを閉塞する口蓋挙上プロテーゼの作製が必要になる可能性があります。

したがって、咽頭皮弁手術の禁忌には、側方咽頭壁の内転の名目上の程度が含まれます。側方咽頭壁の内転が無視できるほど小さい患者では、側方咽頭壁の内転が顕著な患者よりも内外方向に広い咽頭皮弁が必要になります。そのため、側方咽頭壁の内転が最小限の患者の口蓋咽頭機能不全を軽減するのに十分な幅になるように設計された正中矢状方向咽頭皮弁は、幅が広すぎて、鼻呼吸の能力を保護するのに十分な大きさの両側口蓋咽頭ポートを維持できないリスクがあります。両側口蓋咽頭ポートが小さい患者は、術後に閉塞性睡眠時無呼吸を発症する可能性があります。これを念頭に置いて、咽頭皮弁手術の候補者は、耳鼻咽喉科医、形成外科医、または言語聴覚士による術前鼻内視鏡検査を受けて、側方咽頭壁の内転の程度を評価する必要があります。術前の内転評価は、咽頭皮弁をどの程度広くすれば効果的かを判断するための手術ガイドとして役立ちます。術前の鼻内視鏡評価は、医原性に誘発される閉塞性睡眠時無呼吸の可能性を減らすこともできます。

さらに、咽頭血管の異常な構造は、咽頭皮弁手術の禁忌となる場合があります。特に口蓋心臓顔面症候群の患者では、咽頭壁内の内頸動脈が咽頭壁の後面を通って非典型的な内側経路をとることがあります。このような異常は危険な術中出血のリスクを高めるため、咽頭皮弁手術の前に、造影CTや磁気共鳴血管造影検査を行って咽頭血管の構造を評価する必要があります。

咽頭形成術

咽頭皮弁手術は側方咽頭壁が十分に内転している患者に最適であるのに対し、咽頭形成術は、口蓋咽頭閉鎖に影響を及ぼすほどの側方咽頭壁内転を伴わない軟口蓋挙上患者に適した手術技術である。咽頭形成術では、側方および後咽頭壁に切開を加え、天然組織片を通常の位置から挙上させる。この挙上した組織は皮弁と呼ばれ、血流を維持するため、天然咽頭構造に茎付きのままとなる。皮弁は移植部位に戦略的に縫合され、術前には口蓋咽頭閉鎖を実現するほど十分に内転していないと考えられる側方中咽頭および鼻咽頭の領域に術後の組織量を提供する。咽頭形成術の禁忌と合併症は、咽頭皮弁手術の準備時に考慮されるものと似ています。血管の解剖学的構造は術前に評価する必要があり、咽頭側壁の厚みを設けると閉塞性睡眠時無呼吸症を引き起こすリスクがあります。