額傍正中皮弁を用いた鼻再建

口腔顎顔面外科における傍正中額皮弁を用いた鼻再建術は、さまざまな種類の鼻の欠損を再建するための外科技術である。 ^[1]この手術では、再建外科医が眉毛上の額の皮膚を使用し、垂直に回転させて失われた鼻の組織を置き換えます。歴史を通じて、この技術は多くの異なる外科医によって修正および調整され、鼻の欠損を修復する一般的な方法へと進化しました。

額の皮膚の色合いは顔や鼻の色合いと非常によく一致するため、第一選択に違いありません。額は顔の頂点にあり、表情を作る上で重要な部分ではありませんか? それなら、なぜ鼻を作るためにその美しさを犠牲にしなければならないのでしょうか? まず、多くの場合、額は断然最高の鼻になるからです。次に、整形手術を少し行えば、額の欠陥を効果的にカモフラージュできます。

— サー・ハロルド・ギリーズとD・ラルフ・ミラード^[2]

おそらく、前額皮弁を使用した最初の鼻再建術は、紀元前600年から700年の間にインドでスシュルタによって行われた。 ^[3]この方法は15世紀にヨーロッパに導入された。インドの正中前額鼻形成術に関する最初の英語の記述は、1793年にマドラス・ガゼットに掲載され^[3]、その後、イギリスの外科医カルプが1816年に2つの成功した正中前額皮弁の経験を発表した。一対の滑車上血管によって供給される古典的な正中前額皮弁は、1947年にカザンジャンによって米国で普及したが、この皮弁は長さが足りなかったため最適ではなかった。短い正中前額皮弁の問題を解決するために、中央前額組織を片側傍正中血液供給上に移植できるように設計が変更された。^[3]

鼻の欠損が1.5cmより大きい場合、支持材や裏地の交換が必要な場合、または鼻尖下層や鼻柱内にある場合は、通常、前額皮弁が必要となります。^[4]欠損が小さく表面的なものであれば、皮膚移植で表面を再建するか、二次治癒させることができます。^[4]限られた翼状欠損は、鼻唇皮弁を使用して表面を再建できますが、鼻唇領域から得られる組織の量は限られており、皮弁は男性では厚く、血管が少なく、毛髪があります。^[4]

鼻の欠損は、主に基底細胞癌、扁平上皮癌、悪性黒色腫、ケラトアカントーマ、悪性黒子、リンパ腫、汗腺癌などの（悪性の）皮膚腫瘍の切除によって生じます。^[5]その他の後天的な鼻の欠損は、通常、外傷、火傷、敗血症によって引き起こされます。

額皮弁は、その大きさ、優れた血管分布、皮膚の色、質感、厚さから、鼻の欠損部を修復するための最良のドナー部位として知られています。^{[1] [3] [4]}特に額の皮膚の色と質感は、鼻の皮膚と完全に一致します。これが、額皮弁が鼻の再建によく使用される理由です。

頭皮と前額の血管は、眼窩上血管、滑車上血管、浅側頭動脈、耳介後部血管、後頭動脈によって供給されます。^{[1] [4] [6]}これらの血管はすべて垂直に並んでおり、前額皮弁を複数の個別の血管柄に安全かつ効果的に移植することができます。^{[1] [6]}柄は皮弁の茎に似た解剖学的部分です。傍正中前額皮弁の灌流は、ランダム、前頭筋、滑車上動脈の3つの供給源から来ます。^[1]前額皮弁は、優位血管を含む柄を持つ軸方向皮弁であるため、柄を1～1.2 cmに安全に狭めることができます。^[1]

文献では、歴史的に4種類の皮弁デザインが説明されています：正中前額皮弁、斜前額皮弁、鎌状皮弁、垂直傍正中前額皮弁です。^[4]しかし、同側または対側の滑車上血管に基づく垂直傍正中前額皮弁は、低い転換点を持ち、毛髪のある頭皮を使用せずに欠損部に到達しやすいため、標準となっています。^{[1] [4]}また、狭い有茎により、近位前額の一次閉鎖が可能です。 ^[4]

鼻の外側の欠損は通常、同側傍正中額皮弁で閉じられます。鼻の中央の欠損は、右側または左側の額皮弁を使用して再建できます。同側有茎は反対側有茎よりも欠損部に近いため、同側を使用する場合は皮弁を短くすることができます。^{[1] [4]}専門家の中には、反対側皮弁の方が回転しやすいと示唆する人もいますが、この違いはわずかです。^[1]反対側皮弁の問題は、必要な余分な長さだけであり、技術の難しさではありません。

ほとんどの額は、眉毛から生え際までを測ると少なくとも5cmの長さがあります。^[1]これは通常、垂直傍正中額皮弁設計を使用して鼻全体の表面を再建するのに十分です。^{[1] [3]}それでも、短い額もあります。4.5cm未満の額を短い額と呼びます。短い額に額皮弁を使用する場合、必要な長さを得る方法は複数あります。^{[1] [3]}まず、皮弁の折り返し点を下に移動して、皮弁の基部を鼻の欠損部に近づけ、より短い皮弁を使用して鼻の欠損部に届くようにします。^[1]次に、皮弁の遠位端を生え際内に配置します。^[1]再建された鼻にはいくらかの毛が残りますが、毛抜き、脱毛、またはレーザー治療を行うことができます。

美容領域は、顔の正常な特徴を表すために使用されます。これらの領域（額、頬、まぶた、唇、鼻、顎）は、皮膚の質、境界のアウトライン、および立体的な輪郭によって定義されます。^[4]鼻には9つの美容サブユニットがあり、鼻の再建に最も重要です。これらのサブユニットは、鼻先、鼻背、翼、側壁、鼻柱、および軟三角形です。最適な美容結果を得るには、傷跡を鼻サブユニットの間に配置する必要があります。欠陥を拡大することで美容結果が向上する場合は、サブユニット内の正常な組織を安全に除去できます。^[3]

鼻の欠損を再建する場合、対側をガイドとして使用する必要があります。欠損のテンプレートは、健側対側に基づいて作成する必要があります。これは、寸法、輪郭、ランドマークの位置を定義するために重要です。^[4]凸状の鼻サブユニット（先端、鼻翼）の50％以上が欠損している場合は、欠損部分のみを表面処理するよりも、鼻サブユニット全体を表面処理する方が適切です。^[3]理想的には、鼻の再建は安定したプラットフォーム上で行われます。有柄分割の前に、軟部組織彫刻によるサポートと成形を行う必要があります。^[4]十分なサポートと良好な形状を作成するために、鼻甲介、鼻中隔、または肋軟骨移植を使用する必要があります。

2 回目の修復が必要になる場合もあります。原因は、がんの再発、新たながん、または新たな外傷です。2 回目の皮弁は、前回の垂直皮弁の後に反対側の前額から採取できます。 [ ^1]最初の手術で斜め皮弁を使用した場合、2 回目の修復はより困難になります。片側では有茎が破壊され、もう片側では前額に瘢痕が残ります。^[1]これは、片側傍正中前額皮弁設計を使用するもう 1 つの理由です。

傍正中額皮弁を使用した場合、ドナーの欠損は額の中央外側に限定されます。欠損はT字型の瘢痕を使用して可能な限り閉じられます。^[1]隣接組織は垂直方向と水平方向に引き寄せられます。皮弁のサイズによっては、欠損が残ることがよくあります。結果として生じる可能性のある欠損は額の上部にあり、二次治癒によって治癒します。^[1]眉毛の奇形が発生することがありますが、この方法を正しく使用すれば通常は回避できます。

‹テンプレート How-toは統合が検討されています。› 

最もよく使用される 2 つの前額皮弁技術は、2 段階法と 3 段階法です。^{[1] [3] [4]}前額は、皮膚、皮下組織、前頭筋と筋膜、薄い乳輪層など、複数の層で構成されています。^{[1] [4]}従来、前額皮弁は 2 段階で移植され、最初の段階では審美的な結果を向上させるために皮弁が薄くなり、血管が損なわれ、皮弁壊死の可能性が高まります。この問題を克服するために、Menick ^{[1] [3] [4] は}3 段階前額皮弁技術を説明しました。^[1]この技術では、最初にすべての組織層を含む皮弁が移植されるため、非常に安全な技術になります。2 段階目でのみ、遅延皮弁として機能する皮弁を、審美的なニーズに応じて安全に積極的に薄くすることができます。^{[1] [3] [4]}最終段階では、有茎を切断し、皮弁をさらに薄くし、有茎と皮弁をトリミングして挿入します。この3段階皮弁は、大きな欠損、複雑な輪郭の変形、または裏地の欠損の再建に特に有効であり、2段階皮弁はより小さく表面的な欠損に使用されます。^{[1] [4]}

手術前に、すべての重要なランドマークと参照点を特定し、マークする必要があります。重要なランドマークは、生え際、眉間のしわ、滑車上血管の位置、欠損の輪郭、鼻と唇のサブユニットです。^[1]次に、鼻の健全な側を使用してテンプレートを作成し、鼻の正確な対称的な再構築を行います。欠損に似たテンプレートを生え際の真下に配置し、血管の茎を下向きに眉の内側に描きます。茎は滑車上血管に基づいており、幅は 1.2 cm にすることができます。^[1]このようにして、フラップのデザインが作成されました。

皮弁は切開され、遠位から近位に向かって挙上される。^{[1] [3]}遠位では、前頭筋と皮下組織が1.5～2cm切除される。^{[1] [3]次に、さらに下方へ向かって、筋肉を通り}骨膜を越えて切開する。^[1]額に達したら、皮膚の境界をすべて切開し、皮弁を慎重に解放する。^[1]張力をかけずに皮弁が欠損部に達すると、皮弁のそれ以上の切開を中止し、皮弁を欠損部に挿入する。^{[1] [3] [4]}これは、一層の細い縫合糸を使用して行われる。^[1]

第二段階は、移植部位の皮弁が十分に治癒した3～4週間後です。^[1]この段階では、有茎が分割され、額下部が再度開かれ、近位有茎が内側の眉毛を逆V字型に置き換えます。有茎の鼻側は、皮下脂肪2mmで上方に持ち上げられます。^[1]必要に応じて、移植部位を変更して、より美しい結果を得ることができます。最終的に、鼻のサブ領域間の瘢痕が彫刻され、満足のいく美的結果が得られます。^{[1] [4]}

皮弁は切開され、遠位から近位に向かって骨膜上に持ち上げられます。^[1]皮弁は皮膚、皮下組織、脂肪、前頭筋で構成されており、薄くされていません。額に達すると、皮膚の境界がすべて切開され、皮弁が慎重に解放されます。^[1]次に、全層皮弁を張力をかけずに欠損部に縫合します。

3～4週間後、額の全層皮弁が移植部位で十分に治癒したら、第2段階が始まります。皮弁の皮膚と3～4mmの皮下脂肪が盛り上がります。^{[1] [3]}次に、下にある余分な軟部組織を切除し、治癒した残りの組織を理想的な鼻のサブユニットに整形します。次に、皮弁を移植部位に再縫合します。

この段階は、2 段階の額皮弁の第 2 段階と完全に同一です。

最適な審美的結果を得るために、困難な鼻の再建には修正手術が行われることが多い。^[4]修正には、小規模修正、大規模修正、再手術など、さまざまな種類がある。^[4]修正は、最初の額皮弁手術が完了してから8か月以内に行われる。

鼻再建の目標は、再建後にできるだけ正常に見えるようにすることです。^[7]傍正中額皮弁を使用した鼻再建の結果は非常に良好ですが、一部の患者は機能上の困難を報告しています。気道の通過障害、粘膜痂皮、粘膜の乾燥、嗅覚障害はまれです。^[5]少数の患者は、いびきが増えたり、自然鼻血が増えたりしたと報告しています。^[5]発声障害は起こりにくいです。大多数の患者は、再建後の鼻の機能に満足しています。^[5]

理想的には、標準化された半構造化面接を使用して、鼻再建後の美的結果を評価します。これらの面接を使用した研究では、一般的に患者は手術前と比較して鼻の外観が悪化したと報告しているものの、結果に非常に満足していることが示されました。^[5]患者は、フラップの色の一致と鼻先の形状に特に満足していました。^[5]驚くべきことに、患者は専門家パネルと比較して主観的な美的結果を大幅に高く評価しました。^[8]

2段階皮弁と比較して、3段階皮弁法はより良い結果、より低い修正率、およびライニングのための皮膚移植の使用の可能性の増加を示しています。^[4]これはおそらく、3段階皮弁の血管新生が信頼できるためであると考えられます。

皮弁の灌流が豊富なため、皮弁壊死は起こりにくい。皮弁壊死が起こった場合、通常は皮弁の過度の緊張、過去の損傷の誤認、近くの瘢痕形成、移植部位への過度の挿入、または皮弁の過度の薄化によって重度の虚血が引き起こされる。^[4]この問題を解決するには、下にある軟骨の感染を防ぎ、状況の悪化を防ぐために、損傷が二次的に治癒するのを注意深く待つよりも、早期に死んだ組織を切除する方がよい^[4]。

手術部位が感染する可能性は低い。感染した場合、無菌技術の失敗または内膜の壊死が主な原因である。感染の早期発見が非常に重要であり、下層の軟骨が露出する前に完全なデブリードマンを行うことができる。慢性感染した軟骨は、皮弁を再度持ち上げて感染部分を切除することで治癒する。^[4]

患者によっては、日光によって傷ついた皮膚に新たな腫瘍が発生したり、古い癌が再発したりすることがある。最初の再建の結果が十分でなかったケースもいくつかある。このような場合、次のステップは古い皮弁を取り除き、再建をやり直すことである。ほとんどの場合、2番目の皮弁は反対側から採取できる^[1]

ドナー部位に生じた欠損部は、通常、額の中央/外側に位置します。この欠損部は、創傷の異なる側を垂直方向と水平方向に引っ張ることで閉じることができます。^[1]閉じた後に欠損部が残る場合、欠損部は額の高い位置にあり、二次治癒によって閉じます。その結果、眉毛が歪む可能性がありますが、これは通常回避されます。^[1]初期欠損部が大きいため、皮弁も大きくする必要があり、額の欠損部も大きくなります。結果として生じた額の欠損部が大きい場合、論理的に眉毛の近くに位置します。そのため、特に水平または斜めの額皮弁を使用する場合、眉毛が上にずれる重大なリスクがあります。^[1]その場合の解決策は、残った欠損部を皮膚移植で閉じることです。しかし、皮膚移植は審美的に劣っており、常に光沢のある、不規則な色素を持つ、不揃いの皮膚片のように見えます。あるいは、額に 組織拡張器を二次的に配置することで、眉毛の位置異常を矯正し、皮膚移植片を切除して額の欠損部を主に閉じることもできます。