マーサのルール

マーサのルールは、2024年4月からイングランドのNHS病院で実施される患者安全イニシアチブです。患者の容態が悪化していることを懸念する患者、家族、介護者、病院スタッフは、救命救急アウトリーチチームによる迅速なレビューを受けることができます。^[1]同様の措置はオーストラリア、デンマーク、スコットランド、米国で導入されており、「Call 4 Concern」と呼ばれるプログラムは以前に英国で試験的に導入されていました。^{[2] [3]}マーサのルールは「文化的介入」でもあり、医療における階層構造を平準化し、臨床医の傾聴とオープン性を改善し、患者とその家族により大きな主体性を与えるのに役立ちます。^[4] 2024年12月、イングランドでのルールの実施の第一段階はすでに人命を救っていることが判明しました。^[5]

2021年の夏、13歳のマーサ・ミルズさんは自転車から落ちて膵臓を負傷した。^{[6]彼女はロンドン}のキングス・カレッジ病院（KCH）に入院し、小児肝臓チームの治療を受けた。^[7]彼女は病棟に留まり、容態が悪化した。彼女は2021年8月31日、14歳の誕生日の数日前に敗血症性ショックで亡くなった。^[6]

KCHの重大インシデント調査報告書によると、小児集中治療室（PICU）に介入させるのが適切だったと思われるケースが5件あった。^[8]ベッドが空いていたPICUに移されていたら、観察と治療は違っていただろう。^[9] 2022年、検死官は、KCHの肝臓チームがマーサをPICUに移していたら、マーサは生き延びていた可能性が高いと判断した。^[9] KCHは注意義務違反を認め^[8]、犯した過ちについて謝罪した。^[10]

マーサ・ミルズの母親、メロペ・ミルズはジャーナリストであり、ガーディアン・サタデー誌の編集者であり、ガーディアン編集長でもある。2022年9月、ミルズはガーディアン紙の記事でマーサとKCHでの彼女の治療について書いた。^[11]この記事は広く読まれ^[6]、医学部でも研究されてきた。^[12] 1年後の2023年9月、ミルズはBBCラジオ4のトゥデイ番組でインタビューに応じ、マーサの治療の物語を語り、マーサの掟を主張した。^[13]放送から1日以内に、マーサの掟は庶民院で議論された。2週間以内に保守党^[14]と労働党^[15]の両党がこの取り組みを支持した。当時の影の保健大臣ウェス・ストリーティングは、BBCのインタビューに感動して泣いたと語った。^[15] 2週間以内に、タイムズ、^[16] デイリー・テレグラフ、^[17] ガーディアン^[18]デイリー・メール^[19]がこのキャンペーンを支持した。BMJはマーサズ・ルールに関する記事をいくつか掲載し、編集長はこの取り組みを支持する記事を書いた。^[20]

ガーディアン紙でミルズは、自分とマーサの父ポール・レイティがマーサの容態悪化について懸念を表明したが、彼らの意見はカンザスシティ・カレッジ病院のレイズ・オブ・サンシャイン病棟の専門医や研修医に無視された、あるいは却下されたと書いている。^[11]ミルズは、マーサが亡くなる6日前に重度の敗血症を発症し、その症状の一つとして腕と胃のチューブから大量に出血したことが語られた。^[21]それにもかかわらず、肝臓チームは彼女を病棟に留めた。ミルズは、専門医が「いない」銀行休業日の週末にマーサが敗血症性ショックで亡くなるのではないかとの懸念をはっきりと表明した。^[11]ミルズとレイティにはマーサが敗血症にかかっていることは伝えられず、他の症状は彼らには知らされず、治療もされなかった。^[11]マーサのケアにPICUを関与させることへの抵抗を説明しようと、KCHが委託した独立調査員は、ICUの医師をマーサの診察に呼ぶことは「弱さの表れ」であるという考えが小児肝臓専門医の「文化に根付いている」と述べた。^[12]マーサは発疹を発症し、誤診されたが、ミルズが懸念を表明すると、「医師を信頼しなさい」と言われた。肝臓チームは病院のプロトコルを遵守せず、娘に対するミルズの不安を考慮に入れなかった。^[11]患者安全コミッショナーのヘンリエッタ・ヒューズは、「マーサの悲劇的な死は、患者の意見や声が聞かれず、それに基づいて行動されないという認識論的不正義の明らかな例です。マーサの両親からの情報や洞察は信じられず、過小評価され、理解されなかったが、これは孤立したケースではない」と書いている。^[4]

ガーディアン紙の記事に対する世間の大きな反響を受けて、シンクタンクのデモスからミルズとレイティは、マーサの死から学ぶことを目的とした患者安全イニシアチブに共同で取り組むよう依頼された。^[22]調査とNHS代表者や他の医療関係者との会議の後、マーサのルールに集中することが決定された。オーストラリアの医療従事者からミルズにアプローチがあり、オーストラリアのクイーンズランド州で同様の患者安全プロセスであるライアンのルールについて聞かされた。^[23]これがマーサのルールという名前のヒントになった。^[24]マーサのルールは、英国の多くの病院で導入されているイニシアチブであるコール4コンサーンにも影響を受けている。^[1]

2023年9月、当時の保健社会福祉大臣スティーブ・バークレー氏は、患者安全コミッショナーのヘンリエッタ・ヒューズ氏にマーサズ・ルールの実施計画の策定を依頼した。NHSトラスト、健康オンブズマン、ケア品質委員会、英国医師会、患者協会などが参加する4回の「スプリント」会議の後、ヒューズ氏は2023年10月20日に大臣に勧告を提出した。^[25] 2024年2月21日、NHSイングランドと保健省は、2024年4月から2025年3月にかけて100の病院でマーサズ・ルールの展開を開始すると発表した。^[1]これらは急性期医療を提供し、すでに24時間体制の救命救急アウトリーチ機能を備えている病院である。保健大臣のビクトリア・アトキンス氏によると、「4月からマーサのルールが導入されることで、家族が患者自身のケアの中心となり、愛する人の治療における家族の役割の重要性が認識される」とのことです。 ^[26]最初のサイトで完了した作業は、マーサのルールに関するより広範な国家政策提案の策定に役立つでしょう。^[1]

マーサのルールで提案されている 3 つの要素は次のとおりです。

1. NHSトラストのすべてのスタッフは、患者について懸念がある場合に連絡できる、集中治療アウトリーチチームからの迅速なレビューに24時間365日アクセスできる必要があります。
2. すべての患者、その家族、介護者、支援者も、病院内に掲示されているメカニズムを通じて連絡できる集中治療アウトリーチ チームによる 24 時間 365 日の迅速なレビューにアクセスできる必要があります。また、患者の状態について心配な場合は、より広範囲に連絡を取ることができます。
3. NHSは、患者の状態に関する情報を患者とその家族から少なくとも毎日直接入手するための構造化されたアプローチを実施する必要があります。まず、これは急性期および専門病院のすべての入院患者を対象とします。^[1]

2024年12月までに、この規則は第一段階で143の病院で使用され、573回発動された。286回の発動で集中治療スタッフによる緊急検討が行われ、57回で治療が強化され、場合によっては命を救う可能性のある抗生物質やその他の薬剤が投与された。この規則が発動された後、2か月間で14人の患者が集中治療室に移された。NHSイングランドの医療ディレクターは、第一段階ですでに確認された影響を称賛した。^[5]

4月2日、英国医師会、看護助産評議会、ケア品質委員会は共同声明を発表し、NHSイングランドによるマーサの掟の実施を支持すると表明した。^[27]これらの組織は、「マーサの掟は、医療・介護サービスを利用する人々とその家族の声に耳を傾け、彼らの意見に基づいて行動するという基本原則を強化するものである」と述べた。^[27]

ミルズは、マーサのルールは人命を救うだけでなく、病院内の文化を患者の力に大きくシフトさせるだろうと主張している。^[28]ミルズはマーサのベッドサイドでの経験について次のように述べている。「私は『管理』され、話を聞いてもらえず、無力感を感じました...マーサのルールのような患者と家族のエスカレーションシステムが存在し、病院中にポスターやステッカーで明確に宣伝されていたら、私は間違いなくそれを使用していたでしょうし、マーサの命も救えたでしょう。」^[29]ミルズは、病院環境における患者と家族の主体性を高めるよう求めている。これはNHSが長い間原則として支持してきたことである。^[30] NHSイングランドの最高経営責任者アマンダ・プリチャードは、このプログラムは間違いなく「将来的に人命を救う」だろうと述べた。^[26]

マーサズ・ルールの実施に先立ち、これをセカンドオピニオンの「権利」として位置づけようとする試みには「実際的にも概念的にも問題がある」という疑念が表明された。^[31]また、医療文化を変えるというこの取り組みの目的の文脈では、「医療界におけるすべての権力不均衡が自動的かつ一様に問題となるわけではない」とも主張された。^[31]さらに、「セカンドオピニオンを求めることは、臨床チームに対する信頼の欠如、さらには不信感を示す例である」。^[31] 2024年3月、王立内科医会と英国医師会（BMA）はマーサズ・ルールを歓迎した。しかし、BMAのコンサルタント委員会の委員長であるヴィシャル・シャルマ博士は、NHSの危機と既存のスタッフ不足を考慮すると、この導入には多大なリソース上の影響が生じると主張した。「これが患者にとっての改善につながるためには、現在の労働力危機に対処し、救命救急アウトリーチチームがこの取り組みを実施するために必要なスタッフを確保することが不可欠です。また、スタッフが問題について発言でき、問題が発生したときに家族や他の人々の話を聞く時間があることを知ってもらえるような支援文化をNHS全体に根付かせるために、さらに多くのことを行う必要があります。」^[32]

他の国での同様のルールの評価では、ほとんどの使用は患者の安全とは関係がないことが示唆された。ピッツバーグでの「コンディションヘルプ」への電話は、主に不十分な痛みのコントロールに関するものであり、オーストラリアでのライアンのルールに基づく電話のほとんどは、臨床管理の変更にはつながらなかった。^[2]しかし、証拠の広範な調査により、マーサのルールなどの取り組みは、患者や家族によって過度に使用されたり乱用されたりしておらず、そうでなければ発生しなかったであろう必要なエスカレーションにつながる可能性があることが示されている。^[33]

当初の実施目標は少なくとも100か所を登録することだったが、第一線の臨床医からの大きな関心により、これは拡大され、マーサのルールプログラムの第1フェーズは2025年3月までにイングランド全土の143か所で実施される予定である。^[34] 2024年9月と10月の初期結果では、573件の通報があり、そのうち286件は集中治療の再検討が必要であり、57件のケースでは治療の変更につながった。さらに、14人の患者が集中治療室に入院した。^[35]