トランスアジア航空791便

トランスアジア航空791便

事故のわずか4か月前に撮影された、事故機B-22708（ATR 72-200）
事故
日付	2002年12月21日 ( 2002-12-21 )
まとめ	大気の氷結と操縦ミスによる操縦不能
サイト	台湾、澎湖県馬公市の南西17キロメートル（11マイル、9.2海里）
航空機
航空機の種類	ATR72-202
オペレーター	トランスアジア航空
IATAフライト番号	GE791
ICAOフライト番号	TNA791
コールサイン	トランスアジア791
登録	B-22708
フライトの出発地	台湾、台北市、中正国際空港（現桃園国際空港）
行き先	マカオ国際空港、マカオ
居住者	2
乗客	0
クルー	2
死亡者数	2
生存者	0

トランスアジア航空791便^{[1] [2]}は、蒋介石国際空港（現在の台湾桃園国際空港）とマカオ国際空港を結ぶ定期貨物便であった。2002年12月21日午前1時52分、同便を運航していたATR72が台湾澎湖県馬公の南西17キロ（11マイル、9.2海里）の海上に墜落した。搭乗していた乗務員2名が死亡した。^{[3] [4]}

GE791便はATR72-200貨物機を使用して運航された。機長と副操縦士のみが搭乗していた。このフライトは蒋介石国際空港（現在の桃園国際空港）からマカオ国際空港までであった。

791便は現地時間午前1時4分（協定世界時17時4分）に桃園を出発した。午前1時51分、副操縦士は航空交通管制（ATC）に飛行高度（FL）180（18,000フィート（5,500メートル））からFL160（16,000フィート（4,900メートル））への降下許可を要請した。管制官は要請を承認し、副操縦士は応答した。しかし、航空機は急降下を始め、 1分後の午前1時52分にレーダー画面から消えた。航空機の最後の位置は澎湖県馬公の南西約17キロメートル（11マイル、9.2海里）であった。

午前3時5分、台湾交通部民用航空局は緊急事態を宣言し、空軍、海軍、沿岸警備隊局のヘリコプターと船舶を派遣して791便の捜索を行った。

午前8時5分、救助艇の1隻が最初の残骸を発見し、その後791便が墜落したことを確認した。乗務員の遺体が回収されたかどうかは不明。機長は裁判所によって死亡したと推定された。^{[1] : i, 2}

事故機はATR 72-200（登録番号B-22708、製造番号322）で、1992年8月25日にトランスアジア航空の旅客機として就航した。^{[5] [6]}

1998年9月から2001年2月まで、この航空機はイギリスのギル航空にイギリス登録番号G-BXYVでリースされました。2001年にトランスアジア航空に戻った後、この航空機は貨物機に改造され、以前の登録番号B-22708に戻されました。

事故当時、この飛行機の飛行時間は19,254時間、離着陸回数は25,529回であった。この飛行機はプラット・アンド・ホイットニーPW124Bエンジン2基を搭載していた。^{[1] : 9}

機長のパン・テチュン（53歳）は、1991年からトランスアジア航空に勤務していた。飛行経験は14,277時間で、そのうちATR 42/72での飛行時間は10,608時間だった。副操縦士のリウ・チンハイ（34歳）は、1997年からトランスアジア航空に勤務しており、飛行時間は4,578時間で、そのうち4,271時間はATR 42/72での飛行だった。^{[1] : 4  [7]}

台湾の航空安全委員会（現在の台湾運輸安全委員会）が事故を調査した。^[1] ASCは乗務員の訓練記録を調べた。反復訓練中、機長は着氷状況で「満足のいく」成績を収めていたが、教官は機長が「状況認識を失う傾向」があると指摘した。教官によると、機長は訓練を繰り返し、成績は向上したという。それにもかかわらず、教官は機長が「まだ不安定」だと述べた。副操縦士の訓練中に問題は報告されなかった。^{[1] : 5–6}

残骸の大部分は、791便が最後に管制官と連絡を取った場所から180メートル（590フィート）離れた場所で発見された。^{[1] : 107} 2003年1月9日、ASCは沿岸警備隊とトランスアジア航空のスタッフの支援を受けて引き揚げ作業を開始した。最初の引き揚げ作業は、天候により遅れた後、1月10日に実施された。フライトデータレコーダー（FDR）は1月11日に回収され、コックピットボイスレコーダー（CVR）は1月14日に回収された。^{[1] : 107–123}

調査官らは、航空機の主要部品の周囲に氷が蓄積していることを発見した。航空機の除氷システムも検査された。^[1]

CVR には大量の無関係な会話が記録されている。問題が最初に現れたのは午前 1 時 34 分、「チャイム 1 回」の警告が聞こえたときだった。機長は 1 時 44 分に機体に氷が積もっていることを説明した。機長は 1 時 50 分にこの件について 2 度目に言及した。乗務員は降下を要請した。その後、短い無関係な会話が聞こえ、その後録音が終わるまで数回の警報が鳴った。^{[1] : 45–47}

FDRは衝突の瞬間に自動操縦装置が解除されたことを示していた。防氷システムは2回作動していた。1回目は1:34から1:37まで、2回目は1:41から事故までの間であった。^{[1] : 45–47}

791 便は午前 1 時 34 分まで通常通りだったが、その後「シングルチャイム」警報が鳴った。午前 1 時 44 分、機長は「かなり大きな塊が氷で覆われている」と言い、4 分後に「わあ、大きな塊だ」と叫んだ。これに対して副操縦士は「すごい氷だ」と答え、「速度が遅くなっている。1200 から 190 までだったのが、今は 170 だ」と続けた。機長は副操縦士にピトー静圧システムが詰まっていることを懸念していると述べたが、機体が失速する懸念は伝えなかった。また、予防措置として降下するよう要請した。副操縦士が降下許可を要求し、管制官に許可を得た後、機長は再び機体に氷が積もっていると述べた。その後、スティック シェーカーが作動し、失速警報が聞こえた。空力失速に陥った機体を回復させるために、自動操縦装置が解除された。この試みは失敗に終わり、飛行機は急速に高度を失って海に墜落し、乗組員は死亡した。^{[1] : 135–140  [4]}

航空安全委員会は2003年10月25日に最終報告書を発表した。報告書では、飛行乗務員は状況認識が欠如していたため、厳しい着氷状況に対応できなかったと結論づけられた。^{[1] : i–v, 178–184}

考えられる原因に関連する調査結果:

1. 事故飛行では厳しい着氷条件に遭遇しました。液体水分含有量と最大液滴サイズは、FAR/JAR 25（付録Cに記載）の着氷認定範囲を超えていました。
2. TNA のパイロットに対する航空機の激しい着氷に関するトレーニングと評価は効果的ではなく、パイロットは、フライト クルー操作マニュアルと飛行機飛行マニュアルに記載されている注意事項、注意、警告に精通しておらず、職務を適切に遂行できていません。
3. 飛行乗務員が着氷状態を検知し、機体の除氷システムが2度作動した後、飛行乗務員は関連するハンドブックを読んでいなかったため、手順書では飛行乗務員に通知できず、「深刻な着氷検知に注意する」ことを注意喚起できなかった。
4. 対気速度計が示す「予期しない速度低下」は、深刻な着氷（航空機が遭遇した状態）を示しています。
5. 飛行乗務員は、航空機が「航空機の認定範囲外であり、航空機の性能と操縦性を著しく低下させる可能性がある」状況に遭遇した可能性があるという適切な警戒心と状況認識を持って、厳しい着氷状況に対応しなかった。
6. 飛行乗務員は、深刻な着氷状態を検知するのが遅すぎました。検知後、乗務員は高度をすぐに変更せず、深刻な着氷緊急手順で要求されるその他の措置も講じませんでした。
7. 航空機は「異常または制御不能な横揺れと縦揺れ」状態となり、その後失速が起きた。
8. 同機が失速し異常姿勢となった後の回復操作は、異常姿勢からの回復のための操作手順及び技術に準拠していなかったため、その時点で同機の性能及び操縦性が著しく低下していた可能性がある。当該操作が当該手順及び技術に準拠していれば、同機の異常姿勢が回復できたかどうかは確認できない。
9. 最初の 25 分間で、余分な抗力が約 100 カウント増加し、速度が約 10 ノット低下しました。
10. 機体の除氷システムが断続的に停止されていた間に、残留氷が航空機の翼に蓄積して覆われていた可能性が非常に高い。
11. 自動操縦装置が解除される4分前に、余分な抗力が約500カウント増加し、対気速度は158ノットに低下し、揚抗比は急速に約64%低下しました。
12. ロールアップセットが発生する前の10秒間、翼に積もったひどい氷によって流れの分離が生じ、航空機の縦方向と横方向の安定性が損なわれました。自動操縦が解除される前に、航空機の空力特性（揚力/抗力）は約40%低下しました。

— ASC最終報告書^{[1] ：i–v、178–184}

• アメリカン イーグル 4184 便-大気の氷結により制御不能となり墜落した別のATR 72 。

航空安全協議会

• トランスアジア航空 GE791 の発生
  • トランスアジア航空 GE791便事故 最終報告書 第1巻（報告書の主要部分）
  • トランスアジア航空 GE791 便事故最終報告書 第 2 巻 (付録)
  • 暫定勧告

• トランスアジア航空GE791便発生（中国語） - 中国語版は原文と参考版です
  • トランスアジア航空 GE791便事故 最終報告書 第1巻（報告書の主要部分）
  • トランスアジア航空 GE791 便事故最終報告書 第 2 巻 (付録)
  • 暫定勧告