断続的予防療法

間欠的予防療法または間欠的予防処置（IPT）は、乳児（IPTi）、小児（IPTc）、学童（IPTsc）、妊婦（IPTp）のマラリア発症の治療と予防を目的とした公衆衛生介入である。この介入は、既存の寄生虫を排除し（大量薬物投与で治療効果が見られる）、新たな感染を防ぐ（予防）という2つの試験済みのマラリア制御戦略に基づいている。 ^[要出典]

抗マラリア薬スルファドキシン/ピリメタミン（S/P）を使用したIPTiは、1999年にタンザニアのイファカラで初めて実施されました。 ^[1]乳児は、通常の小児期（EPI）ワクチン接種と組み合わせて、3、6、9か月の時点でS/Pを接種しました。IPTiにより、イファカラでのマラリアの臨床発作が59％（95％CI、41％～72％）減少しました。驚くべきことに、SPが循環から消えてからずっと後、生後2年を通して保護が持続しました。^[2]タンザニア北部で行われた、S/Pの代わりに抗マラリア薬アモジアキンを使用した試験も同様に成功しました。^[3]その後の6つの試験では、それほど有望な結果が示されませんでした。^{[4] [5] [6] [7] [8]}

最新かつこれまでで最大の IPTi 研究は、タンザニア南東部で実施された有効性研究である。^[9]人口約 90 万人の研究地域は約 250 x 180 km2 で、24 の類似クラスターに分割された。23,400 人の乳児の半数、つまり無作為に選択された 24 クラスターのうち 12 クラスターに住む乳児は、2005 年に IPTi を受けるよう招待された。選択された 12 クラスターのそれぞれで、適格乳児の 47 ～ 76% が IPT-SP を受けた。翌年の 2006 年には、マラリアと貧血に対する IPTi の効果を乳児 600 人の代表サンプルで評価した。適格乳児全員を含む治療意図解析では、IPTi-SP の統計的に有意な利点は示されなかった。寄生虫血症の有病率は介入地域で 31%、比較地域で 38% であった (p=0.06)。実際に IPTi を受けた乳児のみを対象とした「プロトコルに準拠した」分析では、有意な効果が見られました。寄生虫の有病率は 22% で、対照群の対照群の乳児よりも 19 パーセント ポイント低くなりました (p=0.01)。この試験では、IPTi は個人レベルでは保護効果があるものの、コミュニティ レベルでは効果がないことがわかりました。この研究では、2007 年まで 2 年間にわたって乳児を追跡調査しましたが、2007 年の調査結果は報告されていません。^{[引用が必要]}

マラリアの季節性が高いセネガルでは、マラリアシーズン中にS/Pとアルテスネートを繰り返し投与することで、マラリアの発作が86%（95% CI 80-90）減少しました9。^[10]マリで行われたその後の試験では、予防効果は43%（95% CI 29–54%）でした。^[11]

ケニアの学童をS/Pとアモジアキンで治療したところ、貧血が有意に改善した（RR 0.52、95% CI 0.29-0.93）。^[12]

IPTpは、女性が感染しているかどうかにかかわらず、妊娠中に少なくとも2回、有効な抗マラリア薬を1回の治療用量で投与することから成ります。この薬は、産前ケア（ANC）訪問中に監視下で投与されます。スルファドキシンピリメタミンは、妊娠中の安全性と有効性から、現在WHOが推奨している薬です。^[13]いくつかの研究では、プラセボまたはCQ予防と比較して、SPを併用したIPTpは、胎盤感染症、LBWおよび/または重度の母体貧血に対して高い有効性を示しています。^{[14] [15] [16] [17] [18] [ 19] [ 20] [21] [過剰な引用]}タンザニアからの最近の研究結果も、S/Pを使用するIPTpがそのライフサイクルの終わりに達したことを示唆しています。^[22]著者らは、「IPTpに部分的に効果のある抗マラリア剤を使用すると、薬剤耐性が広まっている状況ではマラリア感染が悪化する可能性がある」ことを発見した。乳児に関しては、妊娠中のマラリアに対するS/Pの簡単な代替品は存在しない。実際、催奇形性効果の恐れは、この介入がどのように進化するかをさらに複雑にしている。^{[引用が必要]}

選択する薬剤など、いくつかの議論の余地のある側面は、あらゆる形態の間欠的予防療法に共通していますが、IPTiについては議論が最も詳細に報告されています（以下の政治も参照）。IPTiの大規模な導入が非常に議論を呼ぶ理由には、次のものがあります。^[23]

1. 最初の 2 つの IPTi 研究の後に報告された 6 つの研究では、最初の研究で確認されたマラリアに対する同程度の予防効果 (59%) や、予防効果が長期間持続する効果 (生後 2 年目まで) は確認されませんでした。その後の研究では、予防効果は各治療投与後約 35 日間持続することが示され、これは乳児期の全体的な予防効果が 20～33% になることを意味します。
2. 貧血および入院に対する効果は研究施設間で一貫していませんでした。
3. 死亡率低下の証拠はありませんでした。IPTi 研究に参加した 8,000 人以上の小児のうち、プラセボ群では 152 人が死亡し、スルファドキシン-ピリメタミン群では 157 人が死亡しました。予防効果は -2% (95% CI -22 ～ 21) でした。
4. スルファドキシン-ピリメタミン耐性が悪化した現在では、これらのIPTi-SP試験で示された利点は少なくなるかもしれないという懸念があった。タンザニアで最近実施されたS/Pの試験は、S/Pを投与された小児の死亡率が高かったため、早期に中止しなければならなかった。^[24]
5. 重篤な副作用、特に予防薬としてのスルファドキシンピリメタミンの使用を中止させた皮膚反応の実際の発生率については不確実性がありました。

さらなる理論的な懸念は、予防のための抗マラリア薬の広範な使用が、すでに相当な薬剤圧力をさらに増大させ、薬剤耐性の出現と拡大を促進することである。マクグレディは、IPTiを、おそらく間違った年齢層で間違った用量で間違った薬剤を使用する介入であると要約した。^[25]

IPTiの政治は十分に文書化されており、現代の国際保健政治の仕組みを例証している。最初の2つのIPTi研究の有望な結果を受けて、IPTiコンソーシアムが設立された。その任務は、この介入の有効性、安全性、有効性と薬剤感受性の関係、費用対効果、受容性を判断することである。^{[26] IPTiコンソーシアムは、}ビル＆メリンダ・ゲイツ財団（BMGF）から約2,800万ドルの資金提供を受けた。WHOの技術諮問グループは、2008年に入手可能なIPTiの広範な導入に関連する証拠を検討し、入手可能な証拠はIPTi-SPの広範な導入を推奨するには不十分であるとの結論に達した。BMGFのプログラム担当者とBMGFから資金提供を受けた科学者は、WHOの結論を批判した。BMGFからの批判は、WHOマラリア責任者のアキラ・コチ博士がWHO事務局長に宛てた覚書のきっかけとなり、それがニューヨーク・タイムズにリークされた。^[27]

コーチ博士は、保健機関がIPTiを推奨するのはますます困難になってきているが、同機関の異議申し立てはゲイツ氏が支援する科学者や財団からの激しく攻撃的な反対に直面していると書いている。WHOはそのような圧力に立ち向かい、証拠の審査が既得権益から厳密に独立していることを保証する必要がある、と彼は書いている。

BMGF のブランドリング ベネット博士の要請と BMGF からの資金提供により、医学研究所(IOM) は IPTi-SP に関する証拠を評価し、IPTi-SP への継続投資の価値に関する指針を提供するための専門委員会を招集した。委員会の委員長はマイロン M. レバイン氏で、同氏は BMGF から資金提供を受けており、現在も資金提供を受けている。委員会は「… この規模の結果をもたらす介入は、乳児のマラリア感染による罹患率を低下させる公衆衛生戦略の一環として、さらなる投資に値する」と結論付けた。^[28] WHO 技術専門家グループは IOM の報告書に応えて「WHO は毎年入手可能な情報を見直すことに尽力している」と述べた。最終的にコチ博士は IPTi コンソーシアムのメンバーの 1 人であるロバート ニューマン博士に交代した。 2010年3月、つまりコチ博士が交代した後、WHOはサハラ以南のアフリカで抗マラリア薬スルファドキシンピリメタミンと小児定期予防接種（ DTP2、DTP3および麻疹予防接種）の併用を推奨した。 ^[29]この推奨はマラリア感染率が高くSPに対する耐性が低い地域にのみ適用され、両方の対策には議論の余地があり、アフリカでは数か所でしか利用できない。アフリカの広い地域で最近マラリア感染率が低下していること^{[30] [31]}とSP耐性の着実な増加^{[32] [33]}を考えると、この介入を急いで実施するマラリア対策プログラムはほとんどないだろう。

Wikiquoteに断続的予防療法に関する引用があります。

• IPTiコンソーシアム
• ニューヨークタイムズ 2008年2月16日
• IPTiに関するIoMレポート