医療サービス安全調査機関

保健サービス安全調査機関（HSSIB ）は、保健社会福祉省の完全独立した機関です。HSSIBは2023年10月1日に活動を開始しました。イングランドのNHS全体およびNHSのケアの改善にも役立つ可能性のある独立系医療施設における患者安全に関する懸念を調査します。^{[ 1 ]}

この取り組みは、厳密かつ非懲罰的な体系的患者安全調査を実施し、学習と改善のためのシステム全体の安全に関する提言を策定することを目的としています。これは、責任の所在、法的責任、または処罰を定めるプロセスとは別個のものです。

保健サービス安全調査機関（HSSIB）は、テッド・ベーカー博士が率いる理事会によって運営されています。ベーカー博士には、5人の非常勤理事と4人の常勤理事が加わっています。ロージー・ベニーワース博士は暫定最高経営責任者です。^{[ 2 ]}

HSSIBは、以下のような患者安全上の懸念事項を調査することができます。

• イングランドで医療サービスの提供中に発生し、
• 患者の安全に影響を与える、または影響を与える可能性がある。

調査がNHSで発生していない事件に関連する場合、HSSIBは調査によってNHSのシステムや慣行が改善されるかどうかについても検討しなければならない。^{[ 3 ]}

HSSIBは、保健社会福祉大臣の指示により、患者の安全に関する懸念事項を調査することもあります。精神科入院施設に関する一連の指示調査が2023年6月に発表されました。^{[ 4 ] [ 5 ]}

2024年2月現在、HSSIBは、一般開業医におけるケアの継続性と診断の遅延、携帯型輸液ポンプを使用した薬剤投与のリスク、急性期病院における知的障害のある成人のケア、および安全管理システムに関する患者安全調査を公表している。^{[ 6 ]}

HSSIBは、医療・福祉分野に携わる人々を対象とした教育プログラムを提供しています。

調査から得られた知見に基づき、彼らは地域の医療・介護現場における専門的な安全調査の発展を支援し、定着させることを目指している。コースはイングランドのNHSには無料で提供され、その他の医療従事者向けには有料コースが用意されている。^{[ 7 ]}

HSSIBは、NHSイングランドの患者安全インシデント対応フレームワーク（PSIRF）の実施に関する推奨トレーニングプロバイダーです。^{[ 8 ]}

2014年、下院公共行政特別委員会は、 NHSにおける臨床事故の調査を検証するための調査を開始しました。^{[ 9 ]}この調査は、NHSが医療システム全体に影響を与える可能性のある重大な安全上の失敗を調査する方法に大きなギャップがあることを特定した研究によって促され、航空事故調査局など運輸部門に存在するような、医療における国家的な独立安全調査機関の設立が提案されました。^{[ 10 ]} 目撃者の身元は保護され、自由に発言するよう促されます。^{[ 11 ]}

2015 年 3 月、公共行政特別委員会は、NHS における重大な安全リスクを独立して調査する新しい機関を設立することを勧告した。^{[ 12 ]}これらの勧告は、2015 年 7 月に政府によって受け入れられた。^{[ 13 ]}保健社会福祉省と保健大臣のジェレミー・ハントは、新しい医療安全調査機関の原則とアプローチを決定するために専門家諮問グループを設立し^{[ 14 ]}、このグループは 2016 年 5 月に勧告を提出した。^{[ 15 ]}

医療安全調査局（HSIB）は、2016年に法的指示により設立され^{[ 16 ]}、2017年に運用を開始しました^{[ 17 ]。}この間、HSIBは保健社会福祉省から資金提供を受け、トラスト開発局、その後NHS改善機構、そして最終的にはNHSイングランド（合併のため）によって運営されていました^{[ 18 ] 。}

2019年6月時点で、同組織は約200人の常勤換算職員を雇用しており、予算は2017年の380万ポンドから2000万ポンド近くに増加していた。主任調査官キース・コンラディの下での組織の運営には批判があった。^{[ 19 ]}

2022年には、指導部が「ラスプーチンのような」人物に支配されており、NHSで防止するために設立されたいじめ行為の多くを示していると報じられた。以前航空事故調査局を率いていたコンラディは、「皇帝のように振る舞い、物事に対してただ賛成か反対かを決めるだけ」だと言われている。^{[ 20 ]} 2022年7月に退職する直前にロイ・リリーに語ったコンラディは、患者の安全が優先事項ではないため、 NHSイングランドとの関係は「曖昧」だと述べた。^{[ 21 ]}

2022年保健医療法が可決された後、同組織は完全な法的独立性を獲得し、変革期を経て、2023年10月1日に保健サービス安全調査機関（HSSIB）となった。^{[ 22 ]}この法案により、同組織に提供された証拠は非公開にしなければならない。HSIBの一部であった産科調査プログラムは、現在、母子安全調査（MNSI）プログラムとして知られており、ケア品質委員会が運営している。^{[ 23 ] [ 24 ] [ 25 ]}

イングランドは、2017年にこのような国家的な患者安全調査制度を導入した最初の国である。

国家的な患者安全調査は他の国々でも発展を続けており、現在では国際的な同等の組織が存在する。例えばノルウェーでは、2019年にノルウェー医療調査委員会（Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten、文字通り「医療および介護サービスに関する国家調査委員会」、通称「Ukom」）と呼ばれる同様の組織が稼働を開始した。^{[ 26 ]}

HSSIBは、国際的な患者安全調査機関を集め、情報、ベストプラクティス、患者安全調査へのアプローチを共有するのに役立つ国際ネットワークを構築することの利点を模索している。^{[ 27 ]}