健康保険審査・評価サービス

健康保険審査評価院（韓国語：  건강보험심사평가원、漢字： 健康保險審査評院）は、保健福祉省管轄下の政府機関であり、国民健康保険の請求審査と品質評価を担当している。^[1]設立以来、保健福祉省から健康保険と医療に関する権限を委譲された専門機関となり、役割は拡大している。^[2]院長は3年の任期で、指名委員会の推薦に基づいて大臣が指名し、大統領が任命する。^{[3] [4]}

本社は原州にあり、全国に10の支社がある。^{[5] [6]}

健康保険審査評価サービス (HIRA) は、韓国で持続可能かつ高性能な医療システムの構築を保証します。

HIRAは、全国の健康データを収集・連携し、そのデータを活用して健康の価値を創造します。HIRAは、その知識と経験を国際社会と共有し、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジを世界に実現します。

• 医療提供者の支払いシステムを設計し、実装する

• 健康保険パッケージの設計

• 医療費を評価するために請求レビューを実施する

• フォローアップレビューと現地調査を通じて請求とプロバイダーを再確認する

• 品質評価を利用してケアの質を向上させる

• プロバイダーに品質改善に向けたさらなる取り組みを奨励する

• 品質評価結果に基づいて三次医療機関を指定する

• 医療分野における全国的なデータを収集、接続、活用する

• 付加価値の創造において重要な役割を果たす

- 医薬品管理（KPIS / DUR）

- 健康資源管理

- ヘルスケア利用状況監視ダッシュボード

• 様々な国際機関と協力する

• コンサルティングと能力開発プログラムを提供する

- 専門家によるコンサルティング

- 能力開発プログラム

2015 年の MERS 危機をきっかけに、新たな伝染病の発生の脅威に迅速に対応するための法律とシステムが整備されました。HIRA は、COVID-19 に対処するための迅速かつ柔軟なアプローチを可能にするツールとスキルを活用しました。

HIRA は全国の患者と医療提供者からのデータを活用して、感染拡大の防止、症例の早期発見と治療、医療システムの急増への迅速な対応に貢献しています。

HIRA ICT システムは、請求および払い戻しの目的で全国のすべての医療施設および薬局に接続されています。HIRA は、過去数十年にわたってこの相互接続されたシステムの利用を少しずつ拡大し、多機能ネットワークに発展させてきました。HIRA は既存のシステムを最大限に活用し、感染拡大時に必要なものに応じて機能を迅速に適応させることができます。

- DUR/ITSを使用した高リスクグループの検出

- 健康保険パッケージの急速な拡大

- リソースの再配分を通じて急増する容量に迅速に対応

- 防護マスクの供給の安定化

- 「国立安全病院」指定（COVID-19保護病院）

- 国立COVID-19患者データリポジトリ

- COVID-19グローバル研究協力プラットフォーム

出典: ^[7]

• 1963年：健康保険法の制定
• 1976年：健康保険法の改正により国民の健康保険加入義務化が盛り込まれる
• 1977年：従業員500人以上の大企業労働者に対する強制社会健康保険（国民健康保険）の導入
• 1989年：国民健康保険の対象を全国民に拡大
• 1999年：国民健康保険法制定、EDI請求受付を全国に拡大
• 2000年：国民健康保険の請求審査と品質評価を担当する健康保険審査評価サービス（HIRA）を設立
• 2003年：DWシステム（医療データ分析システム）の構築
• 2005年：貧困者向け政府補助医療プログラム（医療扶助）の請求審査を委託
• 2008年：退役軍人病院の請求審査を委託
• 2010年：DURを全国に拡大
• 2011 : Webベースの給付金請求ポータル
• 2013年：自動車保険のクレーム審査業務を受託
• 2015年：HIRA本部をソウルから原州へ移転
• 2017年：バーレーン王国SEHATI-IT改革プロジェクト（国民健康保険制度の実施）
• 2020年：審査評価制度の高度化 新型コロナウイルス感染症対策支援

• 韓国のヘルスケア