目的地セラピー

デスティネーション・セラピーは、別の治療法までの移行段階ではなく最終的な治療法です。したがって、交通機関の比喩で言えば、目的地までの単なる橋や道路ではなく、それ自体が目的地なのです。^[1]この用語は通常、心臓移植が可能になるまでだけでなく、患者の残りの平均余命の間、既存の心臓を動かし続けるための心室補助装置または機械的循環補助を指します。したがって、これは、移植の候補にはなりそうにない重度の（例、 NYHAクラスIV / ACCステージD）心不全患者に対する治療コースです。対照的に、ブリッジ・トゥ・トランスプラント・セラピーは、移植の適格性を維持しながら、移植を待つのに十分な長さ生き、十分に健康を維持する方法です。

心不全は先進国における主な死亡原因です。重篤な心臓病を患う人の中には、さまざまな医学的状況により心臓移植が受けられない人もいます。デスティネーションセラピーは、彼らの寿命を延ばし、生活の質を向上させる可能性を提供します。^{[2] [3]}

さらに、移植が不可能だった状態を、移植療法によって改善できる場合もある^[4]

米国では、デスティネーション セラピーの恩恵を受ける可能性のある患者数は年間 50,000 ～ 100,000 人であると推定されています。米国外の対象人口も同様の規模であると考えられます。

患者がLVADによる最終治療を勧められるためには、末期心不全を呈しており、年齢、その他の健康問題、またはその他の合併症により移植の対象外となる必要がある。さらに、心臓とは関係のない他の循環器疾患があるため、移植の対象となる患者であっても心臓移植に適さない場合がある。^{[5] [6]}

2000 年に、うっ血性心不全の治療における機械的補助のランダム化評価 (REMATCH) 試験が実施されました。REMATCH は、心臓移植を必要としているが、その資格がない末期心不全患者に対する左心室補助装置の長期植え込みと最適な医療管理を比較する、国立心肺血液研究所が支援する多施設共同研究でした。この研究結果に基づき、米国食品医薬品局(FDA) は、Thoratec HeartMate XVE LVAD をデスティネーション セラピーに使用するための市販前承認を与えました。さらに、メディケアおよびメディケイド サービス センターは、メディケアの補償範囲を拡大して、そのようなセラピーも含めました。^{[7] [8]}

LVADのほとんどは予定手術で植え込まれ、麻酔科医による評価を含め、手術に向けて患者を慎重に準備する必要があります。冠動脈疾患集中治療室（CCU）の心臓専門医が通常、患者を安定させ、手術の準備を整えます。一部の患者はCCUで侵襲的モニタリングを実施し、強心薬、昇圧薬、IABPでサポートされます。さらに、最近の検査結果と患者の身体状態の評価が必要です。患者は通常、4単位の血液で交差適合試験を受けます。^[9]

補助心室デバイスを移植するには開胸手術が必要です。胸骨を切開して心臓を露出させます。患者の血液が凝固するのを防ぐためにヘパリンが投与されます。血液は人工心肺装置に再送され、血液を送り出して酸素を供給します。腹壁に補助心室デバイス用のポケットが形成されます。次にチューブを使用して心室から補助心室デバイスに血液を送ります。別のチューブを使用してポンプを大動脈に接続します。ポンプが心臓を適切にサポートするようになったら、患者を人工心肺装置から取り出し、胸部を閉じます。^[9]

REMATCH 試験中、LVAD を受けた患者にいくつかの合併症が報告されました。患者は LVAD 植え込み後の術後疼痛を報告しました。平均 400 日間の生存期間中に、デバイスの 30 % に再手術を必要とする内部故障が発生し、再手術を受けた患者のほぼ全員が生存しませんでした。^[要出典] その他の副作用には、出血、感染症、入院期間の延長などがあります。

生活の質 (QoL) の測定では、LVAD グループのスコアが薬物療法管理グループよりも優れているか同等であることがわかりました。

REMATCH 研究では、心臓移植が不可能なクラス IV 末期心不全患者 129 名を無作為に割り当てました。この研究で、68 名の患者が LVAD を受け、61 名の患者が最適な医療管理を受けました。LVAD を受けた患者では、医療治療群と比較して、あらゆる原因による死亡リスクが 48 パーセント減少しました。

REMATCH研究患者の生存率:

LVAD 群における重篤な有害事象の発生頻度は薬物療法群の 2.35 倍で、感染症、出血、装置の故障が優勢でした。しかし、LVAD 群では 1 年後に生活の質が大幅に改善されました。^[要出典]