優先プロバイダー組織

米国の医療保険において、優先提供者組織( PPO ) は、参加提供者組織または優先提供者オプションとも呼ばれ、保険会社または第三者管理者と合意して保険会社または管理者のクライアントに割引料金で医療を提供する、医師、病院、およびその他の医療提供者で構成されるマネージドケア組織です。

優先プロバイダー組織は、サブスクリプションベースの医療契約です。^[1]メンバーシップにより、組織と提携している指定専門家の通常請求料金よりも大幅に割引されます。優先プロバイダー組織は、保険会社にアクセス料金を請求することで収益を得ています。これは、保険料とそれに対応する支払いが保険会社から医師に全額または一部支払われる通常の保険とは異なります。プロバイダーと交渉して料金表を設定し、保険会社とプロバイダー間の紛争を処理します。PPO は、プロバイダーと直接新しい関係を結ぶことなく、特定の地理的領域での地位を強化するために互いに契約することもできます。これは理論的には相互に利益をもたらします。なぜなら、PPO の被保険者が「優先」プロバイダーのサービスを利用する場合、PPO は割引料金で請求され、プロバイダーは組織内のほぼすべての被保険者がメンバーであるプロバイダーのみを使用するため、ビジネスが増加するからです。PPO は、HMOやその他のより制限の厳しいプランよりも保険料が若干高い傾向がありますが、患者に全体的に柔軟性を提供するため、人気が高まっています。^[2]

1980年、初期のPPOは、タフト・ハートリー信託基金のために病院のコンサルタントを務めていたシーガル・グループの従業員、サミュエル・ジェンキンス^[3]の提案により、デンバーのセントルークス医療センターで組織されました。 ^{[4] : 6} 1982年までに40のプランが数えられ、1983年までには独占プロバイダー組織などのバリエーションが生まれました。^[3] 1980年代には、PPOは、州法の有利さにより、特にカリフォルニアなどの西部の都市で広まりました。 ^[3]

優先提供機関のその他の特徴には、一般的に利用状況の審査が含まれます。これは、保険会社または管理者の代表者が、提供された治療の記録を審査して、治療が対象者の数を増やすためだけに、または主に、または専ら行われるのではなく、治療対象の症状に適切であることを確認するものです。もう 1 つのほぼ普遍的な特徴は、事前認定要件です。この要件では、予定された (緊急ではない) 入院、および場合によっては外来手術は、保険会社の事前承認が必要であり、多くの場合、事前に「利用状況の審査」を受ける必要があります。^[5]

PPO は、構造、管理、運営の点で独占的医療機関組織(EPO) に似ています。ただし、EPO 会員とは異なり、PPO 会員は、指定された医師と病院のネットワーク外で医療提供者を利用した場合も払い戻しを受けられます。ただし、ネットワーク外の医療提供者を利用した場合、PPO 会員は減額された料金で払い戻しを受けますが、これには、より高い免責額と共同支払、より低い払い戻し率、またはこれらの金銭的ペナルティの組み合わせが含まれる場合があります。一方、EPO 会員は、指定された医師と病院のネットワーク外の医療提供者を受診した場合、払い戻しも給付も受けられません。EPO は、医療費負担適正化法に従い、緊急の場合にネットワーク外での払い戻しを許可しています。^[6]

PPO は、構造、管理、運営の点で健康維持機構(HMO) に似ています。ただし、PPO とは異なり、HMO では、メンバーがプライマリー ケア医(PCP) を選択することが求められることが多く、PCP は緊急でない医療サービスに直接アクセスするためのゲートキーパーとして機能する医師です。また、指定医師と病院のネットワーク内で医療サービスの費用を払い戻すには、まず PCP からの紹介状を取得する必要があります。HMO プランは、一般的に PPO プランよりもコストと月額保険料が低く、HMO メンバーは PPO メンバーよりも医療費を賄うために支払う自己負担が少なくなることが期待できます。^[7]

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• healthinsurance.about.com: HMO と PPO – HMO と PPO の違いは何ですか? (2010)
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