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米国の健康保険において、優先プロバイダー組織（PPO ）は、参加プロバイダー組織または優先プロバイダーオプションとも呼ばれ、保険会社または第三者管理者と合意して、保険会社または管理者の顧客に割引料金で医療を提供する医師、病院、その他の医療提供者からなる管理医療組織です。
優先医療提供者組織（PPO）は、会員制の医療サービス契約です。[ 1 ]会員になると、組織と提携している指定医療提供者の通常料金よりも大幅に割引されます。PPO自体は、保険会社からネットワーク利用料を徴収することで収益を得ています。これは、保険会社が医師に全額または一部を支払う通常の保険とは異なります。PPOは医療提供者と交渉して料金表を設定し、保険会社と医療提供者間の紛争を処理します。PPOは、医療提供者と直接新たな関係を築くことなく、特定の地域での地位を強化するために互いに契約を結ぶこともできます。これは理論的には双方に利益をもたらします。PPOの被保険者が「優先」医療提供者のサービスを利用すると、PPOは割引料金で請求され、医療提供者は組織の被保険者のほぼ全員が会員の医療提供者のみを利用するため、ビジネスの増加が見込めます。PPOは、HMOやその他のより制限の多いプランよりも保険料がやや高い傾向がありますが、患者に全体的に柔軟性を提供するため、人気が高まっています。[ 2 ]
1980年、タフト・ハートレー信託基金の病院コンサルタントを務めていたシーガル・グループの従業員、サミュエル・ジェンキンス[ 3 ]の提案により、デンバーのセント・ルークス・メディカルセンターで初期のPPOが組織された。 [ 4 ] : 6 1982年までに40のプランが確認され、1983年までには排他的プロバイダー組織などのバリエーションが出現した。[ 3 ] 1980年代には、特に有利な州法のおかげで、PPOは米国西部の都市、特にカリフォルニア州に広がった。 [ 3 ]
優先プロバイダー組織のその他の特徴としては、一般的に利用審査があり、保険会社または管理者の担当者が提供された治療の記録を審査し、治療が対象となる疾患に適切であることを確認するとともに、治療が主に、または専ら、対象となる人数を増やすために行われているのではないことを確認します。ほぼ普遍的なもう1つの特徴は事前承認要件であり、予定された（緊急ではない）入院、場合によっては外来手術は、保険会社の事前承認が必要であり、多くの場合、事前に「利用審査」を受けなければなりません。[ 5 ]
PPOは、構造、管理、運営において、排他的プロバイダー組織（EPO）と類似しています。ただし、EPOメンバーとは異なり、PPOメンバーは、指定された医師や病院のネットワーク外の医療提供者を利用した場合でも払い戻しを受けられます。ただし、ネットワーク外の医療提供者を利用した場合、PPOメンバーへの払い戻しは減額され、自己負担額や共同負担額の増加、払い戻し率の低下、またはこれらの金銭的ペナルティの組み合わせが含まれる場合があります。一方、EPOメンバーは、指定された医師や病院のネットワーク外の医療提供者を受診しても、払い戻しや給付を受けられません。EPOは、医療費負担適正化法に基づき、緊急の場合にはネットワーク外の払い戻しを認めています。[ 6 ]
PPOは、構造、管理、運営において健康維持機構（HMO）と似ています。ただし、PPOとは異なり、HMOでは多くの場合、加入者はかかりつけ医（PCP）を選択する必要があります。PCPは、緊急時以外の医療サービスへのアクセスを指示するゲートキーパーの役割を果たします。また、指定された医師や病院のネットワーク内で医療サービスの費用を払い戻すには、まずPCPからの紹介状を取得する必要があります。HMOプランは一般的にPPOプランよりも費用と月々の保険料が低く、HMO加入者は通常、PPO加入者よりも医療費の自己負担額が少なくなります。[ 7 ]