内視鏡下手根管開放術

内視鏡的手根管開放術（ECTR）とは、内視鏡または関節鏡装置を使用して 解剖学的構造を視覚化し、 手根管手術を行う方法を指します。

内視鏡による手根管開放術では、1つまたは2つの小さな切開（それぞれ半インチ未満）を行い、そこから滑膜挙上器、プローブ、ナイフ、横手根靭帯の下側を観察するための内視鏡などの器具を挿入します。^{[1] [信頼できない医学的情報源？ ]}内視鏡法では、皮下組織や掌側筋膜を開放法と同じ程度に分割しません。^[2] 限定的な内視鏡または関節鏡による開放の認識される利点が重要であるかどうかを判断するために、多くの研究が行われてきました。

多くの外科医は、限定切開法を採用しています。特発性手根管症候群に関しては、多くの外科医が選択する手術法と考えられています。これを裏付けるのは、前述の一連の研究の一部で、どちらの手術法でも合併症の発生率に差がないとされている結果です。このように、さまざまな器具や切開を使用するどちらの手術法も広く支持されています。

ECTR またはあらゆる手根管開放術にはさまざまな刃物や技術がありますが、主な目的は手根管内で正中神経を覆い圧迫している横手根靭帯(TCL) を解放することです。この正中神経の圧迫により、親指、人差し指、中指、薬指に特徴的な「チクチクする」知覚異常が生じます。内視鏡によるリリースと従来の開放型手根管開放術とを比較した場合の主な利点は、切開サイズが小さいことであるとよく考えられています。ECTR の切開は通常 1 cm (0.39 インチ) 未満であるのに対し、従来の手根管開放術では縦切開が 2 ～ 4 インチ (51 ～ 102 mm) です。ただし、切開サイズだけが 2 つの方法を区別する唯一の要素ではありません。内視鏡によるリリースの原理は、手のひらを覆う厚くて丈夫な組織層である掌側腱膜が内視鏡的方法では切断されないことです。さらに、内視鏡的方法では、皮下組織や掌側筋膜を開腹手術ほどには切開しないため、開腹手術よりも組織層の剥離や中断が少なくて済みます。^{[3]そのため、TCL 上の正常な皮膚を切開しないため、ECTR では一般的に回復が早いと言われています。開腹手術または内視鏡手術は、}手根管症候群を治療する方法の 1 つです。メタ分析では、瘢痕の圧痛の軽減と 12 週間の追跡調査での握力とつまむ力の増加の点で、内視鏡的手根管開放術の方が開腹手術よりも優れているという結論が支持されています^[4]

内視鏡を用いた手根管開放術は、1989年に奥津らによって初めて報告された^{[非一次資料が必要] 。 [5]}ここでは、標準的な内視鏡で柔軟な透明プラスチックチューブを使用し、横手根靭帯を特定し、逆行性ナイフで開放した。

内視鏡や関節鏡を用いた方法にはさまざまなバリエーションが説明されており、それぞれ独自の装置と手術プロトコルを備えています。

より一般的で人気のある 2 つのデバイスは、初期には Chow デバイスと 3M Agee デバイスと呼ばれていました。Chow デバイスは 2 ポータル デバイスで、3M Agee 内視鏡手根管開放システムは 1 ポータル デバイスです。Chow デバイスは Dyonics 社によって製造され、初期の論文でその成功が記録されています。このデバイスは、製造元によって手根管手術の画期的進歩として称賛されました。Agee 3M デバイスは、手首の近位屈曲溝の領域に 1 つの横方向の切開を使用します。Chow の 2 ポータルまたは 2 切開デバイスには他の表現があり、Agee デバイスは MicroAire Surgical Instruments 社によって買収されました。両方の方法は現在でも使用されています。

より小さな、または限定的な切開のための技術のさらなる改良に伴い、これらの器具や画像関節鏡または内視鏡を通すためのナイフ、やすり、チューブのさまざまなバリエーションが生まれました。これらの器具にはさまざまな形がありますが、すべて単一または 2 つのポータル システムです。Athrex、Brown-Instratek、Linvatek およびその他の製造業者は、内視鏡による手根管開放術のために、元の 1 つまたは 2 つのポータル システムを改良しました。これらの方法のほとんどは、内視鏡を使用して横手根靭帯の下面を視覚化しますが、他の方法は、より小さな切開を可能にする器具と、外科医の改良されたブレードまたはナイフを誘導するのに役立つ器具に単純に頼っています。最後に、数年後、遠位ポータルまたは遠位手のひらの単一切開がルイビルのグループによって提唱されました。

限定的な内視鏡的または関節鏡的リリースの認識された利点が本当に重要であるかどうかを判断するために、多くの研究が行われてきました。1 つの前向き、ランダム化、多施設研究では、二次的な定量的結果測定に関して 2 つのグループ間に有意差は見られませんでした。しかし、開放法では、内視鏡法よりも瘢痕の圧痛が強くなりました。2002 年に Trumble と Diaoらによって MicroAire システムを使用した前向きランダム化研究が行われ、内視鏡法による手根管リリースを使用すると、良好な臨床結果と患者満足度がより早く達成されることが明らかになりました。彼らの研究では、単一ポータル内視鏡手根管リリース手術は、手根管症候群の治療に安全で効果的な方法であると結論付けられました。2 つのグループ間で合併症の発生率や手術費用に有意差はありませんでした。しかし、開放法では、手術後最初の 3 か月間の瘢痕の圧痛が強くなり、患者が仕事に復帰するまでの期間も長くなりました。^[6]

最近の文献では、内視鏡技術を使用して横手根靭帯を解放し始めた手外科医には学習曲線があることが示されています。^[7]しかし、この同じ最近の研究では、内視鏡的方法に関連する重大な合併症は示されていません。

Brown らは、前向きランダム化多施設研究を実施し、二次定量的アウトカム測定に関して 2 つのグループ間に有意差は見られなかった。^[8]しかし、開腹手術では、内視鏡手術よりも瘢痕の圧痛が強くなった。2002 年に Trumble が実施した前向きランダム化研究では、内視鏡手術の方が良好な臨床アウトカムと患者満足度がより早く達成されることが明らかになった。単孔内視鏡手術は、手根管症候群を治療する安全で効果的な方法である。2 つのグループ間で、合併症率や手術費用に有意差はなかった。しかし、開腹手術では、術後最初の 3 か月間の瘢痕の圧痛が強くなり、患者が仕事に復帰するまでの期間が長くなった。^[9] さらに、労災問題のない患者では、単孔内視鏡手根管開放術では、2 孔内視鏡手根管開放術に比べて手のひらの圧痛が少なく、仕事に復帰するまでの期間が長くなった。^[10]

これらの見解にもかかわらず、一部の外科医は、自らの手術では内視鏡下手根管開放術が正中神経損傷の発生率上昇と関連していると主張し、このため米国のいくつかの施設では内視鏡下手根管開放術は中止されている。2007年の米国手外科学会で、内視鏡下手根管開放術の以前の提唱者であるトーマス・J・フィッシャー医学博士は、この手術の利点（若干の回復の早さ）が正中神経損傷のリスクを上回らないという自身の評価に基づき、この手法の提唱を撤回した。この1人の意見や個々の外科医のどの意見にも反して、内視鏡技術を使用して横手根靭帯を解放し始める手外科医には学習曲線があるものの、内視鏡法に関連する重大な安全性の問題や合併症は存在しないことが証明されている。^[11]内視鏡下手根管開放術は世界中で普及し続けており、内視鏡下手根管開放術後の長期追跡調査では、臨床的および神経電気生理学的状態が著しく改善されている。 [ ^12]メタアナリシスでは、12週間の追跡調査で瘢痕圧痛の軽減と握力およびつまみ力の増加の点で、内視鏡下手根管開放術が開放型手根管開放術よりも優れているという結論が支持されている^{[13] [14]}

開腹手術と内視鏡手術を比較した研究では、患者が仕事に復帰するまでの期間が長くなるという結果が出ました（中央値28日、開腹手術群と内視鏡手術群では14日）。^[15]

内視鏡的手根管開放術の結果に関する最近の研究では、内視鏡的手根管開放術後の長期追跡調査で臨床状態と神経電気生理学的状態が著しく改善したことが示されています。^[16]内視鏡的手根管開放術は、術後早期に開放性手根管症候群よりも利点があることを裏付けるさらなる証拠があります。これは、レベル 1 の証拠としてメタ分析の形で示され、12 週間の追跡調査で瘢痕の圧痛の軽減と握力およびつまむ力の増加の点で内視鏡的手根管開放術が開放性手根管開放術よりも優れているという結論を裏付けています^[17]

• Chow, J (1989). 「内視鏡下手根靭帯リリース：手根管症候群に対する新しい技術」関節鏡検査5 (1): 19–24. doi :10.1016/0749-8063(89)90085-6. PMID  2706047.
• Chow, JCY (1990)。手根管開放における画期的進歩。マサチューセッツ州アンドーバー：スミス＆ネフュー ダイオニクス。
• 3M 社 (1990)。Agee手術法およびユーザー ガイド: Agee Inside Job™ 手根管開放システム。ミネソタ州セントポール: 3M 整形外科製品部門。{{cite book}}: CS1 maint: 数値名: 著者リスト (リンク)
• Tsai, T; Tsuruta, T; Syed, S; Kimura, H (1995). 「内視鏡下手根管減圧術の新技術」The Journal of Hand Surgery . 20 (4): 465–9. doi :10.1016/S0266-7681(05)80154-8. PMID  7594984. S2CID  42282449.
• 米国特許 5282816、ミラー、ブレント W.、レスニック、チャールズ T.、「靭帯下内視鏡による横手根靭帯剥離装置」、1994 年 2 月 1 日発行 
• Brown, RA; Gelberman, RH; Seiler Jg, 3rd; Abrahamsson, SO; Weiland, AJ; Urbaniak, JR; Schoenfeld, DA; Furcolo, D (1993)。「手根管開放術。開放法と内視鏡法の前向きランダム化評価」。The Journal of Bone and Joint Surgery。アメリカ版。75 (9): 1265–75。doi : 10.2106 /00004623-199309000-00002。PMID 8408148  。{{cite journal}}: CS1 maint: 数値名: 著者リスト (リンク)