2017年プエルトリコレプトスピラ症流行

2017年プエルトリコ レプトスピラ症の発生は、ハリケーン マリアの上陸 後、2017 年秋にプエルトリコに影響を及ぼしたレプトスピラ症の発生でした。

感染症の症例は激しい嵐の後に急増することが多く、洪水やインフラの被害により、レプトスピラ症などの感染症の伝染や曝露の可能性が高まるさまざまな問題が発生します。^[1]動物から人間に伝染する病気は、総称して人獣共通感染症と呼ばれます。気候変動により、厳しい気象現象の頻度と強度が増すにつれて、関連する公衆衛生への影響は範囲と複雑さが増しています。これらの影響には、病気の発生の可能性に対する監視の強化、より強力な労働力のトレーニングと迅速な対応手順、水、衛生、害虫駆除インフラの改善、医療システムの回復力の向上などの必要性が含まれます。

レプトスピラ症はレプトスピラ菌の感染によって引き起こされ、世界中で動物と人間の間で最も広く感染する病気であると考えられており、毎年87万人以上の症例と49,000人の死亡が報告されています。^[2] プエルトリコなどのカリブ海諸島ではこの病気の発生率が最も高く、気候、地理、社会経済的要因が相互作用して住民へのリスクを高めています。^[3]

尿中に細菌を排出する宿主動物（最も一般的にはドブネズミ、時には牛）への直接的または間接的な曝露による感染が主な感染源です。ハーケとレベットは、気候変動による嵐や洪水の影響を受ける熱帯地域の都市貧困層の増加という人口動態の変化により、世界的に病気のレベルが上昇すると予想されると主張しています。^[3]

レプトスピラ症の症状の発現が遅れるため、検出や鑑別が困難になることがあります。通常5～10日間の潜伏期間の後、早ければ感染後2日から30日までの可能性があり、レプトスピラ菌に感染した人は、発熱、悪寒、頭痛、筋肉痛、咳、嘔吐、下痢などのインフルエンザのような症状を発症することがあります。^{[2] [4]} 初期症状は漠然としており、多くの場合、レプトスピラ症の確実な暫定診断を下すには大まかすぎます。^[2] 場合によっては、患者は発熱性疾患のみを呈し、髄膜炎、インフルエンザ、敗血症など他の鑑別診断が考慮されることがあります。^[5] 他の患者は、末期肝不全、急性腎不全、または重症肺出血​​症候群（SPHS）の兆候を示す劇症感染症を呈します。^[5] WHOがレプトスピラ症診断のゴールドスタンダードとみなしている検査は、体が反応する前の病気の初期段階ではあまり感度が高くありません。^[6]この検査、微小凝集反応検査（MAT）は、レプトスピラ菌に反応して免疫系によって生成された抗体のレベルを検査する血清学的検査です。この検査は特異度が高いものの感度が低く、本当に感染している人を多く見逃す可能性があることを示唆しています。^[6] 医師は病気の経過の早い段階でペア血清サンプルを提出し、その後、陽性結果の兆候である力価の4倍の上昇を証明しようと試みるのが一般的です。^[6] さらに、レプトスピラの風土病地域に住んでいる人は、初期のMAT検査で比較的高い値を示すことがありますが、これは以前の感染を示しているだけで、必ずしも病気であるとは限りません。^[7] 一般的に、臨床医はPCR検査のために血液と尿を提出しますが、サンプルは抗生物質治療の前に採取する必要があるため、時間に敏感なことが多く、使用する検査室に応じて通常1〜5日の遅延があります。^{[5] [6]}

ハリケーン後の数週間、生存者はレプトスピラ症の流行に見舞われた可能性がある。この細菌感染症は動物の尿で汚染された水を介して感染し、潜伏期間は2～30日である。プエルトリコの広い地域で水道水が使えなかったため、住民は地元の小川など、汚染されている可能性のある他の水源を使わざるを得なかった。10月23日までに、この病気で4人が死亡したと疑われ、74人が感染したと疑われた。^{[9] 11月7日までに、感染が確認された人は18人、死亡が確認された人は4人、感染が疑われた人は99人だった。[ 10]}プエルトリコでは、通常の状況では、レプトスピラ症の症例は1か月あたり平均5件である。流行の可能性があったにもかかわらず、当局は状況をそれほど深刻だとは考えなかった。^[9]

2018年7月、CNNは調査報道センター（CPI）^[11]と共同で、 7人の疾病専門家にプエルトリコ政府の公式死亡率データベースをレビューしてもらったオンライン記事を公開した。^[12] 7人の専門家は、細菌性疾患であるレプトスピラ症の確認された症例が記録に非常に多く記載されていたため、プエルトリコ当局はハリケーン・マリアの後にレプトスピラ症の発生を宣言しないのではなく、「流行」または「発生」を宣言すべきだったと全員一致で同意した。^[12]レビューされたデータには、2017年に検査で確認されたレプトスピラ症の症例が57件含まれていた。 ^[12]そのうち54件は、2017年9月20日にハリケーン・マリアが上陸した後に報告された。^[12]検査で確認された症例数は、2016年と2015年と比較して少なくとも3倍に増加した。^[12]

プエルトリコの重要な公衆衛生、医療、その他の政府サービスの多くは、ハリケーン・マリアの直後に機能停止した。嵐の2週間後、島の電力はわずか5％しか復旧しておらず、携帯電話の塔は11％が修理され、スーパーマーケットの約50％が営業しており、69の病院のうち9つが電力網に接続され、水道サービスは50％未満しか復旧していなかった。^[13] 嵐からの回復の遅さ自体が、島の緊急のニーズを優先しなかったプエルトリコ政府と米国政府に対する国民の怒りを煽った。^[14]

プエルトリコでレプトスピラ症の患者数と死亡者数が急増しているという報道が広がると、政府は潜在的な流行のニュースに対する対応、あるいは対応の欠如について厳しい批判にさらされた。領土当局は、洪水の中で活動しなければならなかった災害対応要員に適切な装備をさせなかったこと、レプトスピラ症の症例（治療中の患者と死亡した個人の両方）を確認するための検査が遅れたこと、そして死亡者数の増加を受けて国民の監視が強まったにもかかわらず、レプトスピラ症に関連する罹患率と死亡率のデータを報告したがらなかったことで非難された。^[15]

国民からの批判にもかかわらず、プエルトリコ保健省（PRDOH）は対応が不十分だったと否定している。^[16] サンファンに主要研究所を置くPRDOHは、通常、ハリケーン・マリアの被災地で臨床検査と疾病の監視を行っている。アレシボ、ポンセ、マヤグエスにも補助施設がある。コンセプシオン・アセベドらによると、PRDOHはハリケーン発生後、CDC、CDC財団、公衆衛生研究所協会（APHL）に支援を要請した。^[16] 研究所施設、具体的には施設への電力供給、研究所の物理的構造、停電と水漏れによる機器と化学試薬の被害など、3つの重要な研究所部門に深刻な被害があったと報告されている。^[16]研究所は、ハリケーン・マリアの直後にプエルトリコから米国へサンプルを輸送し、監視と診断/確認検査を行うための一時的な解決策を考案し、PRDOH施設の再建と重要な研究所サービスの復旧を行う一方で、優先度の高い疾患の継続的な監視と診断を可能にしました。^[16]

CDCは、この暫定的なシステムに関連するいくつかの課題を報告しました。その中には、米国への輸送の不安定さ、PRDOHの残りの研究室と通信（ファックス）に電力を供給するために単一の発電機に依存していること、適切な検体容器が利用可能であることなどが含まれます。 ^[16] これらの課題にもかかわらず、CDCは4か月で1700を超えるサンプルの輸送と発送に成功し、レプトスピラ症を含む「優先度の高い感染症」と呼ばれる症例を350件近く特定したと報告しています。^[16]

人口密度の高い熱帯の島々の多くと同様に、プエルトリコにはレプトスピラ症などの人獣共通感染症の危険因子が集中しています。カリブ海全域で、広範囲にわたる貧困、暑く着実に温暖化する気候、外来種、観光、適切なインフラの欠如が、風土病性熱帯病の持続に寄与しています。^[17]

プエルトリコでは、過去にもレプトスピラ症の発生がみられた。1996年、ハリケーン・ホルテンスが島に深刻な被害と洪水をもたらし、レプトスピラ症の症例が4倍に増加し、多くの死者を出した。^[18] しかし、ハリケーン・マリアの発生前、多くの医療従事者が、この病気の監視と検査の必要性について知らされていなかったと後に報告した。^[19]マリア発生直後に症例の増加を早期に検知できなかったことが、国民の抗議を引き起こした病気や死亡につながった可能性が高い。^[18]

こうした検出のギャップを考えると、病気の監視と検査の改善が、嵐に関連したレプトスピラ症による死亡者の増加を防ぐのに役立った可能性がある。この場合、監視のための最良の方法を選択することは難しい。レプトスピラ症は、病気の発現が非常に多様であることに加えて、感染者には数週間にわたって臨床症状がほとんど現れないという追加の課題がある。^[20] 初期症状は他の多くの一般的な病気と区別がつかず、重症度の観点から発熱と胃腸症状を超えて進行しないことが多いため、ほとんどの感染症は認識されない。^[21]

ハリケーン・マリアへの医療および公衆衛生対応者の経験は、レプトスピラ症の監視および調査戦略の改善の可能性を示している。プエルトリコ全土の複数の医療キャンパスで活動する米国退役軍人省（VA）と疾病予防管理センター（CDC）は、ハリケーン襲来後に、VA施設でのさまざまな感染症を監視してアウトブレイクの可能性を調査するために、強化された実験室ベースの監視体制を確立した。^[22] VAによる強化された監視体制により、嵐の後、DNAで確認されたレプトスピラ症の症例が2件検出された。^[22] VAは、疾患症例の実験室検査に加えて、肺炎や胃腸疾患などの感染症症候群のグループを島の救急科への総訪問数の割合として追跡し、計画とリソース割り当ての改善に向けた傾向を特定しようとした。^[22]

1996年にハリケーン・ホルテンスによる洪水が続いた後のプエルトリコにおける疾病監視の研究では、デング熱の検査で発見されたレプトスピラ症感染の増加が明らかになった。^{[23]デング}熱の検査で、そうでなければおそらく検出されず、場合によっては致命的であったであろうレプトスピラ症が見つかった。 [23] この結果は、洪水やその他の破壊的な水文学的事象の際に、レプトスピラ症の現場での検査をすぐに利用できるようにする必要があることを裏付けている。^[21]

Bandara らは、特に一部の国でレプトスピラ症の症例数が増加していることに旅行が寄与していると論じている。^[24]彼らは、いわゆる「レクリエーションによる曝露」が原因である疑いのあるレプトスピラ症の報告が増加していると述べている。^[24] 彼らは、国際旅行はレプトスピラ症に感染する主要な独立した危険因子であり、レプトスピラ症は流行地域以外では一般的な鑑別診断に含まれることはめったにないと主張している。^[24]使用する検査によっては、地理的変動により感染源を特定することが現時点では困難である可能性があり、レプトスピラ症検査で陽性となった症例数が最も多い国は、適切な検査施設を備えた米国、オランダ、日本、フランス、ドイツ、オーストラリアなどの流行地域出身の旅行者であるため、分布の偏りがある可能性がある。^[24]

外来種をモニタリングすることで、環境内でレプトスピラがどのように維持されているかを知ることもできます。ベナビデスら^[25]は、ネズミ、マウス、マングースがいずれも農村部での細菌の拡散に寄与していることを示しています。これらの外来種を管理し、その個体数を減らすことで、曝露の機会を減らし、レプトスピラ症の蔓延を抑制することができます。

流行地域の公衆衛生当局は、サービス提供と教育の強化から利益を得られる地域を特定することを目的として、疫学的傾向を監視するために地域当局と連携する責任があるべきであり、同様に、大勢の人が集まることが予想される観光活動やイベントへの対応には、一次予防と二次予防に対処するための対策を講じるべきである。^[24] Bandaraらは、個人が高リスク活動に従事している場合、予防的抗生物質の使用を提案している。^[24]

温暖な気温、嵐、劣悪な生活環境、貧困、有害な土地利用政策はすべて、レプトスピラ症のリスク増加に寄与しています。^{[21] [26]}地球規模の気候変動がこれらの要因の収束を促進し続けているため、特にプエルトリコのような熱帯の島々では、地元の公衆衛生当局とその政府は多くの課題に直面しています。レプトスピラ菌は高温でより長く生存することができ、夏季にはより多くの症例が観察されています。^[21]気候変動に関連する降雨量の増加と洪水は、衛生設備や水処理システムの損傷、農場の浸水、避難場所や乾燥した土地を求めるげっ歯類や他の動物など、レプトスピラ症やその他の人獣共通感染症の伝染経路を開きます。^[26]

プエルトリコは、気候変動に関連した感染症の発生リスクが特に高い。この米国の島は面積が小さく、本土から遠く離れており、社会経済的地位が低く、人口密度が高いため、レプトスピラ症などの病気に対する住民の露出と感受性が高まっている。^[21] 気温と水温の上昇により降水量が増加し、ハリケーンが活発化すると、島は適応し、気候に関連した感染症の伝染を緩和するシステムを構築する必要がある。公衆衛生当局は、都市部の衛生の基本を強化する必要がある。洪水は下水道や排水システムを圧倒するだけでなく、環境全体にゴミや瓦礫を拡散させ、人間と動物の一時的な接触の可能性を高めるからである。^{[21] [26]}

激化する気候現象とそれに関連する環境要因は、プエルトリコのような場所でのレプトスピラ症の伝染に影響を与え続けるだろう。地理情報科学を活用した監視と予測モデリングの取り組みは、地域のインフラ、降雨量の影響、人間と動物の人口密度などの重要な要因を考慮して、将来の発生場所を予測するのに役立つ。^[21] 気候情報に基づく予測分析と強化された水、衛生、公衆衛生インフラを組み合わせることは、プエルトリコの風土病が季節的な高死亡率のイベントになるのを防ぐために不可欠である。^{[18] [21]}

プエルトリコは、ハリケーン・マリア以前から社会経済的不平等が深刻だった比較的小さな島国であり、ハリケーン・マリアに耐え、十分に対応できる医療インフラがなかった。^[27]嵐と洪水の破壊力に加え、数週間にわたって電気ときれいな水が供給されなかったことで、数え切れないほどの患者と、すでに過重労働で低賃金の労働者に多大な犠牲がもたらされた。^[28]重病の患者は数週間にわたって治療が中断され、腎不全で透析を必要とした人も多くいた。^{[29] [21]}糖尿病やその他の慢性疾患の治療の中断は、プエルトリコの深刻な健康格差を浮き彫りにし、ハリケーン後の貧困、精神衛生、薬物使用の問題に関連する、予防可能で治療が不十分な身体疾患の高率を悪化させている。^{[27] [28] [29]}

環境衛生と労働衛生とレプトスピラ症予防の重要な交差点は、大雨や洪水が発生した後の医療、緊急対応、その他の災害救助活動従事者の活動である。救急隊員、救助隊員、住民が洪水の中を歩く際、レプトスピラ菌に直接さらされる危険がある。この曝露は、傷口を適切に覆うなどの防護服や防具の使用で軽減できるが、低所得の都市環境における医療および緊急対応システムには、こうした予防措置を講じるために必要な認識、訓練、物的資源が不足していることが多い。^{[26] [30]} 適切な包帯、防水服、耐摩耗性手袋、フェイスカバーは、洪水の中を移動しなければならない人々のレプトスピラ症感染を減らすのに役立つ。マラリアやレプトスピラ症などの病気に対抗するための予防的抗生物質も、医療従事者に推奨されている。^[30]プエルトリコ政府は、ハリケーン・マリアの発生後、救援活動従事者に防護具を提供できなかったことで非難を浴び、救援活動従事者は後にレプトスピラ症に感染して死亡した。^[19]

慢性疾患を抱えるプエルトリコ人の多くにとって、ハリケーン・マリアによる医療サービスの混乱に対する最初の対応は、プライマリーケア提供者ではなく薬局でした。薬剤師は、通信、電子健康記録、その他の重要なデータの不足がさらなる健康リスクをもたらしたと報告しました。医薬品サービスへのアクセスを改善し、精神科の処方箋を含む重要な医薬品の入手に対する官僚的な障害を取り除くことは、増大する天候やその他の災害に直面して公衆衛生を保護する上で重要な考慮事項です。^{[31] [32]}

レプトスピラ症の伝染は、気候、地理、社会経済的要因が複雑に絡み合って形成されます。プエルトリコのような場所では、これらの要因が重なり合って、気温が高く雨量が多い貧しい都市部に住む人々に不釣り合いなほど影響を与えています。これらの地域では環境中のレプトスピラ症のリスクが高いだけでなく、これらのコミュニティの人々に影響を与える有害な健康の社会的決定要因によって、感染としての潜在的な致死性が増大しています。世界中の低所得地域での研究によると、環境要因を除外しても、社会経済的地位がレプトスピラ症のリスクとその影響の重症度に大きな役割を果たしています。貧困率の高いコミュニティでは、相対的な社会経済的地位に起因するレプトスピラ症の罹患率と死亡率が高くなります。^[33]プエルトリコにおける貧困、気候変動、レプトスピラ症などの風土病に関連するリスクを軽減するために、島の領土政府と米国の他の地域は、根本的な社会経済的および政治的不平等に対処しなければならない。^[27]

職場や公共の共有環境では、廃棄物の除去や職業上の健康予防策によって、レプトスピラ症の感染経路の多くに対処できる。貧困な都市部ではこの病気が蔓延しているため、このアプローチは複雑になっている。なぜなら、個人の住居は、動物、汚染された水、土壌、食品、および人間との接触場所になる可能性が高いからである。これらの貧困地域の住民は、通常、そのような環境リスクに個別に対処するためのリソースが不足しており、不利な社会経済的要因が、広範な予防戦略の実施に対するさらなる障壁となっている。^{[26] [33]} これらの地域の多くの人々は、洪水後の清掃作業の大部分を、通常、訓練や防護具なしで行っている。この清掃活動は、感染を増加させ、貧しい都市環境全体にレプトスピラ症を広めることが示されている。^[30] 2018年9月、ハリケーン被害者向けにFEMAが用意した数百万本のきれいな水がセイバの空港の滑走路で発見されたが、政府の管理ミスにより配布されなかったようだ。^[34]

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